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1、头痛的诊治策略,主要内容和目的,鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断和处理,头痛的定义和病理生理机制,通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起,“头痛疾患的国际分类”第二版,原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛,“头痛疾患的国际分类”第二版,继发性头痛 1.头痛由于头和/或颈部外伤 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 4.头痛由于物质或物质的的戒断 5. 头痛由于感染 6.头痛由于内环境稳
2、定失调疾患 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变 8.头痛由于精神疾病,头痛疾患的国际分类”第二版, 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛,头痛的诊断要点,首先应详细询问病史 病史的重点是：1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。,病史询问的重点,起病方式 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等 慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等时间性 发作时间 持续时间,病史询问的重点,性质 神经痛:电击样，火烧样 血管性头痛：搏动性痛，跳痛 紧张型头痛：钝痛或紧箍感 颅内占位：钝痛或胀痛
3、程度 严重：蛛网膜下腔出血,病史询问的重点,部位 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。 一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。 头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合,病史询问的重点,头痛伴随症状 发热:感染、出血性脑血管病 剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状 精神症状 抽搐,病史询问的重点,头痛加重或减轻的因素 体位：低颅压头痛 咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位 睡眠后减轻：偏头痛 脱水药治疗后减轻：颅内占位,病史询问的重点,2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史,体格检查的重点,神经系统体检 五官 头颅 头面部血
4、管,辅助检查,头颅影像学检查：CT、MR 腰穿脑脊液检查,头痛的诊断,原发性头痛,继发性头痛,or,头痛诊断的程序,有,有,有,无,无,无,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推 敲有无不典型之处,明确原发性头痛的类型,明确继发性头痛类型,结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40 y)新发头痛 头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差 伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛 神经系统体检有异常的头痛,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血. 颅内感染
5、 高血压性脑病.,偏头痛,定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛,偏头痛的临床表现,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的至少5次发作 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时 C 至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声 E 不能归因于其他疾病,伴典型先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的至少2次发作 B 先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）
6、和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍 C 至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560min D 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E 不能归因于其他疾病,偏头痛的治疗,避免诱因 头痛发作时的治疗 预防性治疗,偏头痛发作期的治疗,轻-中度头痛 镇痛药及非甾体类抗炎药 阿片类药物,重度头痛 麦角类制剂 曲坦类药物,
7、治疗偏头痛发作的药物使用注意事项,非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史阿片类药物:成瘾性麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛,偏头痛何时需要预防性治疗,频繁发作急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等 抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等 钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等 抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等 5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等 其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维
8、生素B2等,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始 至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果 继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况 必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。,丛集性头痛,是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。,丛集性头痛的临床表现,丛集性头痛的诊断,中青年男性 发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛 伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和
9、面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状 发作时坐立不安、易激惹 反复密集发作 神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。,丛集性头痛的治疗,急性期治疗 吸纯氧：7-10L/min，10-20min 麦角类制剂 曲坦类药物,预防性治疗 维拉帕米 糖皮质激素 锂制剂 丙戊酸,紧张型头痛,是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛,紧张型头痛的临床表现,紧张型头痛的诊断,头痛多于30岁前后发生 多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛 轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬 无搏动性，无畏光或畏声。 部分病人和偏头痛并存 排除脑肿
10、瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。,紧张型头痛的治疗,药物治疗,非药物治疗,+,紧张型头痛的药物治疗,非类固醇性抗炎类药物(NSAID) 肌松弛剂 抗抑郁剂 镇静剂 多口服方式给药，并且短期应用,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治疗方案包括4部分： 训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势 在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋 在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2分钟 被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。,女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年，
11、加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。,Case1,e1,Case2,男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异 常发现。,追问病史患者1月前曾有醉酒史；行头部CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。,Case3,女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以
12、前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。,头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位,中枢神经系统感染,一、定义：各种病原微生物（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和蛋白等）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。 二、根据部位分类：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎 三、根据病程分类：急性、亚急性、慢性 四、根据病因分类：以脑炎和脑膜炎为例，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。 五、CNS感染途径：血性感染直接感染神经干逆行感染,疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑 混浊 1000以上，N为主 结脑 清或微混 500以下，L为主 病脑 清亮 1000以下，L为主 正常 正常（早期，N为主） 乙脑 清亮 1000以下，N为主 正常 正常 隐脑 清或微混 500以下，L为主 钩体病 清亮 200以下，L为主 正常 正常 疟疾 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常 阿米巴 脓性或红棕色 增高，有RBC 寄生虫 清亮 500以下，E为主 虚脑 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常,中枢神经系统感染时CSF的变化情况,谢谢！,
