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1、抗生素合理应用,本钢总医院 梁利新,人类和病原体的斗争史,斗争的结果 隐患 (残余和无辜),,抗生素的合理应用,升阶梯降阶梯“大万能”,,抗生素合理应用,到位而不越位,经验性用药,,到位而不越位,,病人,,病原学,,抗生素,,不同感染部位的常见感染性病原体 Possible pathogens on site of infection,,抗生素的作用原理及分类,,AUC：24小时内稳态血药浓度时间曲线下面积。 MIC：最低抑菌浓度。 MIC90：能抑制90%以上细菌生长的抗菌药物浓度 Cmax/MIC: T1/2: 时间依赖性药物：当4*MIC=MICmax.杀菌效应便达到饱和状态，再继续增加
2、药物浓度，杀菌效应不再增加。（内酰胺类和大环内脂类） 浓度依赖性药物：当药物浓度高时，可以达到最大杀菌效果。（氨基糖苷类和喹诺酮类）,,,抗生素的分类,抗细菌（抗菌素） 抗病毒 抗真菌 抗寄生虫 抗支原体,,抗菌素的分类,b内酰胺类抗生素（分子结构上含有b内酰胺核的抗生素） 大环内酯类 喹诺酮类 氨基糖苷类 氯霉素类 林可霉素类： G+菌和厌氧菌-克林霉素 四环素类 不典型病原体有效 恶唑烷酮类 MRSAMRSE利奈唑胺（斯沃） 磺胺类 G+菌、奴卡菌、肺孢子虫等感染 多粘菌素类 多粘菌素B/E 严重肾毒性！ 硝基呋喃类 呋喃坦啶 磷霉素类 金葡菌、表葡、肺炎球菌、肠杆菌沙雷菌、志贺菌有效厌氧
3、菌无效,,常用抗生素-b内酰胺类抗生素,1. 青霉素类2. 头孢菌素类3. 头霉素 4. 单环类5. 碳青酶烯类6. 糖肽类7. b内酰胺酶抑制剂,,b内酰胺类抗生素-青霉素类,G+需氧与厌氧菌、G-球菌、嗜血杆菌和螺旋体具有强大的抗菌作用 对-内酰胺酶不稳定，故产酸葡萄球菌对之耐药 本品半衰期短，需多次给药 主要不良反应：过敏、过敏性休克 青霉素V（苯氧甲青霉素）口服吸收好 氨基青霉素： 对肠球菌活性更突出 氨苄西林阿莫西林：口服,,b内酰胺类抗生素-头孢菌素类,,各代头孢菌素适应症定位,,b内酰胺类抗生素-头霉素,抗菌谱与二代头孢相仿，主要用于厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，用于盆腔和腹腔
4、感染（预防用药）。临床应用：头孢西丁 头孢美唑,,b内酰胺类抗生素-单环类,氨曲南：属窄谱抗生素对各种肠杆菌科细菌和绿脓杆菌具有强大的抗菌作用,,b内酰胺类抗生素-碳青酶烯类,抗菌谱极广 对大多数G+与G-需氧菌与厌氧菌均具有强大的抗菌活性 对-内酰胺酶稳定 对产ESBLs菌有效,产AmpC菌有效 对不动杆菌耐药率高 泰能（亚胺培南-西司他丁）美平（美罗培南） 实用范围：1.重症感染2.多重耐药3.治疗无效,,b内酰胺类抗生素-糖肽类,主要用于耐甲氧西林金葡萄（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌等G+引起的严重感染 可引起听力和肾损害 万古霉素-稳可信去甲万古霉素替考拉宁,
5、,b内酰胺类抗生素- -内酰胺酶抑制剂,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸应用复合剂 ：氨苄西林/舒巴坦（优立欣） 阿莫西林/克拉维酸（奥先） 头孢哌酮/舒巴坦(舒普深) 氧哌嗪青霉素/他唑巴坦（邦达）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）,,大环内酯类,对G+球、杆菌、某些厌氧菌具有较强的抗菌作用 支原体、衣原体、螺旋体、军团菌也有敏感 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿奇霉素 16环：米欧卡霉素,,喹诺酮类分类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌尿系感染 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增
6、大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性,,喹诺酮类,氟喹诺酮类：抗菌谱广，对G- G+ 包括绿脓、葡萄球菌有良好作用 对支原体、衣原体、军团菌也有良好活性 与其它抗生素无交叉耐药 口服吸收好，对细胞的渗透力强，能透入前列腺和脑脊液 对部分细菌有PAE 主要不良反应：胃肠道反应，皮肤过敏临床应用：氧氟沙星环丙沙星 洛美沙星 半衰期较长，每日1-2次给药 氟罗沙星莫西沙星 每日一次给药呼吸喹诺酮左氧氟沙星 每日两次给药,,氨基糖苷类,抗菌谱广，杀菌作用快而完全，对部分细菌有PAE 对大多数G-、G+ 及TB杆菌具有抗菌作用 水溶性好，性质稳定 各品种间有部分或完
7、全交叉耐药 口服吸收差，注射剂一日剂量一次给药即可 具有不同程度的肾毒性和耳毒性,,氨基糖苷类,链霉素 丁胺卡那 庆大 妥布霉素 卡那 萘替米星,,氯霉素类,抗菌谱相对较广 不动杆菌无效 最大的副作用骨髓抑制 常用于眼科,,硝基呋喃类,对厌氧菌具有强大抗菌作用 适用各种厌氧菌感染 口服吸收好 可通过血脑屏障 细菌不易产生耐药 与其它抗菌药无相互作用 不良反应：消化道反应，暂时白细胞减少,硝基咪唑类,甲硝唑：厌氧菌感染和原虫（阿米巴，滴虫） 替硝唑：略强于甲硝唑 奥硝唑：围手术期治疗 肝功损害，双硫仑反应，孕妇和哺乳期慎用。,,,抗真菌药,多烯类 两性霉素B、两性霉素B脂质体 氟胞嘧啶 5-氟胞
8、嘧啶 吡咯类（唑类 ） 咪唑 咪康唑 酮康唑三唑 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净,,特殊部位的用药,易通过血脑屏障的药 磺胺类 青霉素 头孢呋辛 氨曲南 林可霉素 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 氟喹诺酮类,易穿透细胞膜的药 氟喹诺酮 异烟肼 吡嗪酰胺,,特殊部位的用药,胃肠浓度高的药 萘啶青霉素 氨基糖甙类,胆汁浓度高的药 菌必治 哌拉西林 头孢哌酮,尿液浓度高的药 哌拉西林 头孢呋辛 头孢西丁 头孢美唑 菌必治 头孢噻肟 氟喹诺酮 氨基糖甙 万古霉素 氟康唑,,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类 抗微生物药,A. 在孕妇中研究证实无危险性,B. 动物中研
9、究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类 头孢菌素类 青霉抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南,红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺,D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,,肾功能不全/肝功能不全/肝
10、肾功能联合不全,肝功严重不全：经肝排泄抗生素减量50换用以肾脏失活/排泄为主的药物 肾 功 不 全 CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！CCr（140-年龄）Kg/72血肌酐（umol） 女X0.85,,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内酯类 自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量
11、慎用 氯霉素 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类 多粘菌类 氨基糖苷类 磷霉素 万古
12、霉素类 莫西沙星,,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞
13、嘧啶 不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,,选择抗菌药物时应考虑的其它因素,杀菌 vs 抑菌 严重/复杂感染选杀菌剂单药 vs 联合 静脉 vs 口服疗程,,联合用药的理由,补充单一用药的抗菌谱不足！ 协同作用铜绿假单孢菌菌血症 减少耐药？,,联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性 在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据 间接证据证明联合治疗可能有用丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进 行了耐药性分析结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低 (1%)该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94%。提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症,
