2014.11护理查房

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1、南丁格尔誓言 :余谨以至诚, 于上帝及会众面前宣誓:终身纯洁, 忠贞职守, 尽力提高护理之标准;勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药;慎守病人家务及秘密, 竭诚协助医生之诊治,务谋病者之福利。 谨誓!,退行性心脏瓣膜病 -主动脉瓣关闭不全,外二病区2014.11,查房目的: 1、做好气管切开及拔管后的护理。 2、防止并发症的发生。 3、加快患者疾病康复及自理能力的恢复 4、提高护士的相关疾病理论知识。,回 顾 相 关 疾 病 知 识,主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉瓣叶、瓣交界中的任何一个因素破坏,导致在心脏舒张期主动脉瓣叶关闭不良,导致血液反流,引起一系列症状。,概述,概 述

2、,多是有风湿性病变、细菌性心内膜炎、先天性瓣叶脱垂等原因引起,本病人主要考虑瓣膜退行性变引起瓣叶挛缩、闭合不全。,病理生理,主动脉关闭不全舒张期左室接受左房充盈血、主动脉瓣返流血前负荷,即左室舒张末期容量增加 左室收缩期博出量比正常多。 左室(代偿性)肥大、扩张使左室壁厚度与心腔半径的比例不变。室壁顺应力维持正常。,病理生理,主动脉反流重(失代偿期) 左室扩大,容量负荷增加 LV舒张压 LA压 肺淤血、肺水肿 左心衰症状,病理生理,主动脉反流重 舒张压 冠脉供血不足心绞痛 加上LV肥厚、扩张耗氧量心绞痛,瓣膜置换,人体中,心脏和大血管都存在瓣膜,其作用是保证血流的单向流动,如果瓣膜损坏,就会令

3、这样的血流紊乱,造成人发病。瓣膜置换,就是把病变的瓣膜置换成功能良好的瓣膜,主要是针对心脏的瓣膜出现病变以后,无法用内科保守的方法纠正的病例进行的,例如:二尖瓣置换、主动脉瓣膜置换或双瓣置换等。目前临床采用机械瓣和生物瓣。,生 物 瓣 主动脉瓣(带支架,Porcine),临床症状,早期无症状:对于慢性容量负荷过量,左室代偿力较强,较长时间可无症状,但由于心搏量比较大,可有心悸、心慌、心跳的感受。 心前区不适或心绞痛:在AI时主动脉瓣返流舒张压显著 冠脉供血心绞痛发作左心室肥厚、扩张、DO2,临床症状,左心衰出现后肺淤血的表现(呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难)或全心衰,或晕厥 10猝死(

4、突发的致命性心律失常),临 床 表 现,听诊的特点:胸骨左缘闻及高调舒张早、中期杂音,主动脉瓣A2或消失。 返流更严重时,主动脉瓣听诊区闻及隆隆样舒张期杂音 左室显著扩张时 ,二尖瓣环扩张(MI) 心尖区收缩期杂音,病 历 资 料,患者姚玉淼,男,74岁,因发作性胸闷2天,加重2小时,与2014年9月13日以“冠心病,心功能级,房性早搏,高血压病2级”收入心内科治疗 入院查体:T36.5,P86次/分,R20次/分,BP158/70mmHg。听诊:心率86次/分,律不齐,闻及早搏,心前区可闻及2/6级收缩期杂音,主动脉听诊区闻及舒张期杂音,胸骨左缘闻及心包摩擦音。,病 历 资 料,辅助检查:心

5、脏彩超示:左心增大、主动脉瓣反流(重度)、二尖瓣反流(中度)、三尖瓣反流(轻-中度)、肺动脉高压(中度)、左室舒张功能降低。心电图示:窦性心律,房性早搏,V3-V6导联ST段下移0.05-02mv。 既往史:高血压病史10余年,最高收缩压:170mmHg,服用硝苯地平缓释片控制在130/70mmHg左右。,病 历 资 料,治疗经过:患者在心内科给予硝酸酯类扩冠,口服呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷,以及抗血小板聚集、营养心肌等药物治疗。期间病人反复出现心衰症状,夜间不能平卧,时有夜间憋醒现象,应用西地兰、呋塞米等强心利尿症状能缓解。经内科治疗20余天,症状明显改善。于10月9日,以“退行性心脏瓣膜病

6、、冠心病、心功能级”转入我科准备手术治疗。,病 历 资 料,术前给予继续改善心功能、完善相关检查,无明显禁忌症,于10月18日14:00在体外循环气管插管全麻下行“主动脉瓣置换、二尖瓣成形、三尖瓣成形术”,于21:05分术毕入ICU。经重症监护观察治疗,于11月20日9:30带气管切开转入我科。,病 历 资 料,转入后病情: 神志清,精神差,气管切开通畅,呼吸平稳,痰多,黄白粘痰,持续吸氧,氧合在95-98%之间,心率100-115次/分之间,房颤律,体温及血压正常。持续导尿,尿色正常。时有面部及双上肢肌肉震颤,口水多。肢体软弱无力。自行进食差,给予鼻饲流质。喜侧卧。,病 历 资 料,转入后病

7、情: 听诊:双肺呼吸音心脏听诊 转入后治疗:转入后继续给予强心利尿营养支持药物维护心功能治疗,护理诊断,1、清理呼吸道低效:与痰液粘稠,体质虚弱咳痰无力有关。 2、有气管切开并发症的危险:感染,脱管,窒息。与气管切开有关。 3、营养失调:低于机体需要量。与不能进食或进食少有关。,护理诊断,4、费用性肌萎缩:与病情重,长期卧床有关。 5、有皮肤受损的危险:与心脏术后体质虚弱,长期卧床有关。 6、焦虑恐惧:主要与病情重,生命受到威胁,交流障碍有关。 7、腹泻:可能与鼻饲或胃肠功能紊乱有关。,护理措施,一、气道管理: 1、保持气道通畅,及时吸痰。 2、翻身拍背,鼓励咳痰, 3、严格无菌操作,每日予切

8、口换药1-2次 。 4、做好气道湿化 。 5、减少探陪人员,保持室内整洁空气新鲜 6、鼻饲后1小时内暂停吸痰、翻身拍背 7、检查套管系带的松紧,防脱管 。,饮食护理,护理措施,进食原则 少量多餐,清淡易消化。 低盐低脂高蛋白、高维生素饮食。 鼓励自行进食。 进食不足时,鼻饲补充营养。,护理措施,保持口腔清洁,每日口腔护理,茶水漱口,防止口腔及呼吸道感染。,护理措施,费用性肌萎缩:与病情重,长期卧床有关。 护理措施:1、给予肢体肌肉推拿按摩,做肢体功能的被动训练。2、在心功能允许的情况下,鼓励病人床上活动,协助病人床上坐起,由给予靠背到自行坐立,时间有短到长。4、让病人自己完成力所能及的动作,如

9、:自己拿勺子进食、喝水,练字,用毛巾洗脸等,转入第二天开始鼓励自行进食,自行进食量由少到多,动作由不稳倒稳,三天后,脱离鼻饲,完全自己进食。病人精神状态大有好转,对自己信心倍增。,护理措施,有皮肤受损的危险:与心脏术后体质虚弱,长期卧床有关。 护理措施:1、定时翻身,避免推、拉、拖的动作。2、保持皮肤清洁干燥。病人多汗,皮肤潮湿,及时给予温水擦浴。刚转入时,病人出现腹泻,水样便,肛周皮肤潮湿,便后及时温水擦洗,保持干燥。3、正确使用便盆,完全托起臀部。4、经常更换衣裤,床单,保持干燥无渣屑。5、处理好监护线路、输液管路,防止压于身下,损伤皮肤。5、合理进食,加强营养,增强抵抗力。6、每天温水泡

10、脚,促进血液循环。,心理护理,焦虑恐惧:主要与病情重,生命受到威胁,交流障碍有关。 护理措施:1、对病人热情、耐心、真诚周到,操作轻柔,取得病人信赖。 2、鼓励病人用书写的方式表达自己的感受,给予安慰、鼓励。及时表扬病人的点滴进步,增强信心。 3、指导家属给予鼓励、关心和支持,医、护、患同心协力,共同鼓励病人消除顾虑,安心治病。,心理护理,加强与病人及家属的沟通,护 理 措 施,腹泻:可能与鼻饲有关系。 护理措施:1、鼻饲量不可过大,不超过200ml,浓度不能过稠。2、鼻饲食物含脂肪量要少。3、制作鼻饲食物过程中,要保持清洁,制作器具要刷洗干净。4、鼻饲前要检查有无胃潴留。,护理措施,有再度心

11、衰的危险:诱发因素:感染、心律失常(尤其是快速型心律失常如快速房颤)、情绪激动、活动不当劳累等。 护理措施:1、预防感染,避免着凉感冒。 2、观察心电监护,及时发现心律失常,予以纠正。 3、做好病人及家属的思想工作,勿在病人面前表现出不良情绪,如焦躁、难过等,要共同安慰鼓励病人,保持积极平稳的心态,使情绪稳定。减少探视人员。 4、活动训练量力而行,不勉强、不过度,防劳累。 5、给予氧气吸入,纠正缺氧。 6、保持大便通畅。防便秘也要防腹泻。老年病人胃肠功能脆弱,对药物调整敏感,用缓泻剂腹泻,不用则便秘,所以,应以饮食调整为主。一来可避免药物引起胃肠功能紊乱,二来给胃肠功能一个自我调整的过程,有利

12、于胃肠功能的自我恢复。,护理措施,有出血的可能:与口服华法林有关。 护理措施:做好药物副作用的观察。 1、观察皮肤、口腔黏膜、牙龈等有无出血点、淤血斑,有无大便潜血,转入时即在病人左前臂皮肤有大片淤血斑。 2、及时复查凝血常规,调整华法林剂量,目标就是要使患者的凝血酶原时间延长50%,INR维持在2.03.0。 此病人11.12日曾查凝血常规:APTT达78.3,INR1.87,随停用华法林一天。 3、做好华法林的药物宣教。说明意义,提高依从。按医嘱定时定量服用。不可漏服、不可多服、不可两次同服。 4、指导病人学会自我观察,发现问题及时告知医务人员。,下一步护理重点,1、继续做好气道管理,若病

13、人呼吸平稳,氧合稳定,自行咳痰,可协助医生给予气管切开堵管,观察24-48小时,病人无呼吸困难,咳痰顺畅,氧合不下降,则可拔管 2、做好皮肤护理。 3、继续肢体功能锻炼,恢复肌肉张力,进一步恢复自理能力,为下床活动做好准备 4、坚持抗凝治疗3-6个月。期间要注意观察皮肤黏膜出血情况,指导病人及家属做好自我观察。定时查凝血常规。,下一步护理重点,5、做好药物宣教:1、生活中的常用食物,如:菠菜、白菜、芹菜等绿叶蔬菜及胡萝卜、南瓜、紫菜等含维生素K较多,会减弱华法林的抗凝效果,不必彻底禁食,而是保持结构均衡食用就可。2、告知常用减弱抗凝作用的药物:如:利巴韦林、西洋参、维生素K等。增强作用:阿司匹

14、林、喹诺酮类、大环内酯类(阿奇)、鱼油等。 6、抗凝治疗期间,若有需手术治疗的疾病,如:拔牙等,要告知病人向经治医生说明。择期手术需停药7天,急症手术INR1.6,提 问,针对此病人说说术后肺部感染的原因 ? 1、肺脏功能自身衰退,代偿能力差。 2、长期肺动脉高压,反复心衰,肺淤血,肺间质水肿,易发感染。 3、术后低心排,导致组织缺血缺氧加重,肺功能损伤。 4、气道管理不善,病人无力咳痰,可诱发肺部感染。 5、可有呼吸机相关性肺炎。,为什么舒张压降低,会使冠脉供血减少?,是由冠脉血流特点决定的。冠脉血流主要是在心室舒张期得到灌注。冠状动脉起源于主动脉根部,游走于心肌细胞之间,当心脏收缩时,冠脉受压,血流减少;心室舒张时,血液顺势而下,使冠状动脉得到灌注,供血增加。当舒张压降低时,冠脉灌注量减少,所以供血不足。,护 理 困 惑,1、一次性气管套管气囊是否定时充放气?2、一次性套管是否定时更换?多长时间更换一次?,谢谢!,

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