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1、2018/10/28,1,心肌梗死的诊断与治疗,琼海市人民医院心血管内科,2018/10/28,2,ST段抬高心肌梗死 （ ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）,定义： 心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。,2018/10/28,3,冠脉病变,常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下： 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面（左优势型）和左心
2、房梗死，可累及房室结。 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。,2018/10/28,4,病理,冠脉闭塞 1-2h，大部分心肌是凝固性坏死，间质充血、水肿、伴炎症细胞浸润。(4-6h，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死。) 坏死组织 1-2周开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周形成瘢痕愈合。 病理学分期： 急性期（ 6小时-7天），愈合期（7-28天），已经愈合期（29天以上）。,2018/10/28,5,病理生理,心肌坏死心排血量降低，心室重构心衰，心源性休克、心律失常。 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级： I级 无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 级 有急性肺水肿 级 心源性休
3、克,2018/10/28,6,临床表现,诱因：重体力活动，过分激动、低血压、休克、严重心律失常等。 先兆：发病前可有乏力、心悸，心绞痛加剧等表现,2018/10/28,7,症状,1.疼痛：部位和性质同心绞痛，但时间长，含硝酸甘油不缓解，伴烦燥、出汗、恐惧感。少数（老年人、糖尿病患者）可表现为休克、心衰 2.全身症状：疼痛发生后24-48h，出现发热，心动过速，白细胞升高，血沉加快等。可见恶心、呕吐和上腹胀痛。 3.心律失常：室性心律失常多见。各种传导阻滞。 4.低血压和休克：烦燥、出汗、肢冷、脉快、尿少、血压低、低血容量或心源性。 5.心力衰竭：开始表现为左心衰竭，随后可出现右心衰竭，右心室梗
4、死开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降。,2018/10/28,8,体征,心界可扩大，心尖区 S1减弱，可有S3或S4，起病2-3天可有心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；心律失常。,2018/10/28,9,实验室和其他检查,心电图ST段抬高，呈现弓背向上型(心肌损伤区)病理性Q波(心肌坏死区)； T波倒置 动态变化、定位,2018/10/28,10,.,肌红蛋白，CK-MB，肌钙蛋白测定。 心脏超声：室壁运动异常，左室功能，发现并发症。 图注：二维超声示心肌梗塞后室壁瘤形成心尖四腔心切面：舒张期、收缩期,2018/10/28,11,各
5、种血清学指标的比较,2018/10/28,12,血清学指标在AMI诊断中的地位,AMI的表现顺序：临床症状-心电图的改变-血清学指标的升高 绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断 血清学指标的检查需要一定时间 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机！,2018/10/28,13,鉴别诊断,急性心包炎 急性肺动脉栓塞：急性右心受累的表现或心电图改变， D二聚体，肺灌注扫描，螺旋CT或肺动脉造影。 主动脉夹层：胸痛剧烈，双上肢血压，脉搏可有明显差别，下肢暂时性瘫痪，偏瘫或主脉
6、瓣关闭不全的表现， X线、超声、CT或磁共振。,2018/10/28,14,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂：缺血，坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区SM，收缩中晚期喀喇音，可引起心衰。乳头肌断裂少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心衰明显，可迅速发生肺水肿，可于数日内死亡。 2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，心室游离壁破裂造成心包积血可猝死。室间隔穿孔在胸骨左缘3-4肋出现响亮的SM，伴震颤，可因心衰和休克数日内死亡。亚急性心脏破裂患者可存活数月。 3、栓塞：起病后1-2周，左室附壁血栓脱落致脑、肾、脾或四肢动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落致肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤：主要见于左室
7、，体检左心界扩大，收缩期杂音。心电图ST段持续抬高，X线、超声、左室造影。 5、梗死后综合征：梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。,2018/10/28,15,治疗,2018/10/28,16,治疗-1,1、一般治疗 ：至少卧床12-24h，易消化食物，通便药，给氧，静脉通路，低右、糖盐水、极化液等，监护。 2、硝酸甘油：静脉给药用于AMI有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人24-48h。注意SBP不应90mmHg，心率不应50次/分。然后改为口服，注意耐药现象。 3、吗啡 ： 镇痛 4、阿司匹林：第一次应嚼服,2018/10/28,17,治疗-2,5、
8、阿托品：AMI发作至6-8h。窦缓伴低心排出量和周围循环灌注不良或室早、下壁心梗伴度I型或度AVB伴低血压症状，缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压。使用吗啡后恶心、呕吐。心室停搏 。 0.5-1mg/次，静注，3-5分钟可重复1次,2018/10/28,18,治疗-3,6、溶栓治疗 适应证：1、ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上）时间12h，年龄50%； (2)胸痛基本缓解； (3)2小时内出现再灌注心律失常； (4)血清CK-MB峰值提前出现(14h内)。,2018/10/28,21,治疗-4,7.直接 PTCA或CABG。 8.阻滞剂：心梗12
9、h内可考虑静脉给药(有禁忌证须排除)。倍他乐克 5mg/次，缓慢静注，每5分钟1次，连续3次，然后倍他乐克50mg口服，以后100mg，Bid。降低死亡率，缩小梗塞范围，减少再梗。,2018/10/28,22,9、治疗心律失常,注意纠正电解质紊乱（低钾、钠） 房颤：血流动力学紊乱一电复律，洋地黄、阻剂、恬尔心等。 室颤：电除颤、 200J、300J、360J 室性心动过速： 持续多形性室速，非同步除颤， 200J 持续单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压用同步电复律、 100J，如无心绞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。 利多卡因： 50-100mg静注，1-4mg/分，静滴。 胺碘酮： 150mg静
10、注，1mg/分 静滴，6h；再0.5mg/分静滴维持，维持12-24h。 频发、成对室早及非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗(18cmH2O,肺小动脉楔压15-18mmHg时应停止。 (2)应用升压药，可考虑应用多巴胺，阿拉明或去甲肾上腺素等药物。 ( 3)合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普钠。 ( 4) 可考虑在主动脉内球囊反搏治疗的支持下行PTCA或CABG。,2018/10/28,24,治疗,11、处理心力衰竭：吗啡、速尿、血管扩张剂、近期避免使用洋地黄（1-7天） 12、抗凝：应用tPA等须静滴肝素；使用非特异性纤溶制剂（如链、尿激酶等）后应复查APTT，待其维持在对照时间的1.5-
11、2.0倍时开始使用。3-7天 13、ACEI 14、他汀类药,2018/10/28,25,右心室心肌梗死的处理,除溶栓或直接 PTCA外，可补液500-1000ml，如仍有低血压或不能增加心搏量，可使用多巴酚丁胺等正性肌力药物，慎用利尿和血管扩张剂。,2018/10/28,26,并发症处理,心室壁瘤、心脏破裂宜手术治疗 并发栓塞可用溶栓或抗凝治疗 心肌梗死后综合征选用阿司匹林。 AMI后负荷试验的时间仍不确定，3周左右可能是安全和合理的，如估计该病人要做血管重建治疗，则应提前至1-2周。,2018/10/28,27,无症状性心肌缺血,无症状性心肌缺血是指无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠
12、心病。 分型：I型无症状性心肌缺血：患者有冠脉狭窄，但病人一直没症状，甚至发生心梗也无疼痛。原因不明，警告系统缺陷。型无症状性心肌缺血：发生于各类心绞痛患者，一部分心肌缺血发作伴有症状，另一部分心肌缺血发作是无症状性的。 检查：静息，动态或负荷试验的心电图检查，核素，冠脉造影。 治疗：同心绞痛,2018/10/28,28,缺血性心肌病型冠心病,心肌血供不足，心肌组织发生营养障碍或萎缩，以致纤维组织增生所致，表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。 治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心脏移植术。 注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。,2018/10/28,29,冠心病二级预防（2001）,1、戒烟，强调避
13、免被动吸烟。 2、血压控制，糖尿病人为130/80mmHg 3、血脂治疗：见ATP 4、体力活动 5、体重控制：BMI18.5-24.9kg/m2，腰围4英尺(男)、3.5英尺(女)(1英尺=0.3048米) 6、糖尿病治疗：采用适当的降糖治疗(包括使用胰岛素），不再强调口服 7、抗血小板或抗凝治疗：阿司匹林，有禁忌证时可用氯吡格雷或华法令 8、ACE抑制剂：适用于无禁忌证的冠心病或其他血管疾病患者 9、阻滞剂：建议用于所有心梗后或急性缺血综合征患者，长期使用，而非至少使用6个月 10、删去了激素替代治疗。,2018/10/28,30,思 考 题,1. 如何对胸痛患者进行诊断和治疗？ 2. 心
14、肌梗死的常见并发症有哪些？ 3. 心肌梗死进行溶栓治疗的适应证、禁忌证和冠脉再通的标准各是什么？ 4. 简述右心室梗死的处理。 5. 简述冠状动脉造影的主要指征。,2018/10/28,31,病例分析,患者男性， 60岁，既往冠心病劳力型心绞痛5年，服用硝酸甘油3分钟内缓解。近日来因劳累心绞痛发作频繁，晨起活动后感胸骨后剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、大汗，服硝酸甘油后不能缓解，在当地卫生院检查心电图显示：、aVF导联弓背向上抬高，病理性Q波。2小时后来医院急诊。 1. 该患者最可能的诊断是什么？ 2. 如果患者出现血压下降，颈静脉怒张，诊断还应考虑什么？如何明确？ 3. 应与哪些疾病相鉴别，怎样鉴别？ 4.治疗首先应考虑的是什么？,
