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1、呼吸系统,第一章 肺炎链球菌肺炎 第二章 肺结核 第三章 支气管哮喘 第四章 慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿） 第五章 肺源性心脏病 第六章 呼吸衰竭 第七章 支气管扩张,第一章 肺炎链球菌肺炎,又称肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎。 起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线呈肺段或肺叶实变，可并休克,【病因病机】 肺炎链球菌为G+球菌，成双或短链。老幼易并休克 【病理】 充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期,【临床表现】 一、症状：受凉疲劳病 史，骤起高热、寒战3940，血痰或铁锈色痰。 二、体征：急病容单纯疱疹胸膜摩擦音肺实变体征消散期湿锣音休克 ARDS,【并发症】 休克、胸膜炎脓
2、胸、心包炎脑膜炎 关节炎等 【实验室检查】 WBC 1020*109/LN80% 痰涂片 痰培养血培养 PCR 【X线】 模糊阴影 或实变影 机化,【诊断与鉴别诊断】 典型症状 体征 X线 【治疗】 一、抗菌治疗：首选青霉素G 重症可达1000万3000万 U/d，分四次ivdrip可用喹诺酮，头孢类(头孢噻肟或头孢曲松)多重耐药可用 万古霉素,二、支持疗法：休息 饮食监测 吸氧三、并发症处理,第二章 肺结核 结核分枝杆菌分四类：人型(占90%以上)牛型 非洲型 鼠型 生物学特性：1.抗酸性2.多形性3.生长缓慢4.抵抗力强5.结构复杂,【结核病在人群中的传播】 一、传染源：痰菌(+)者 二、
3、传染途径：飞沫传播 三、易感人群 四、化疗对TB菌影响：2W减少至5%4W减少至0.25%,【TB发生与发展】 一、原发感染：原发综合症 二、继发性TB：是临床、流行病学防治工作的重点继发性TB发病方式： 1.慢 轻 肺尖 或锁骨下 好 2.快 广泛空洞 播散,【病理学】 一、基本病理：炎性渗出增生(TB结节)干酪样坏死 二、病理转归：慢 反复 播散纤维化 硬结 液化 空洞 钙化,【临床表现】 一、症状 (一)呼吸系统症状 1.咳嗽咳痰 最常见空洞痰多，可脓性2.咯血 3.胸痛4.呼吸困难 (二)全身症状发热(最常见)午后潮热 倦怠 盗汗 纳差 消瘦 月经不调,二、体征实变；空洞时闻及支气管呼
4、吸音胸腔积液 TB性风湿症 【肺结核诊断】 一、诊断方法 (一)病史症状体征1.症状体征2.诊疗过程3.接触史,(二)影像学诊断 X线检查：重要方法可发现轻微病变有无空洞等 特点：上叶尖后段和下叶背段。 CT：隐蔽微小病变 (三)TB菌检查确诊的主要方法 1.痰标本的收集：初诊要送三份痰标本，清晨，夜间，即时痰,复诊每次送两分痰标本 2.痰涂片检查 简易可靠 3.痰培养 金标准 4.其他 PCR、核酸探针 (四)纤支镜 (五)结核菌素试验WHO推荐用纯蛋白衍化物(PPD)硬结直径=(横径+纵径)/25mm弱阳性10mm阳性20mm强阳性(或水泡、淋巴管炎),二、肺TB的诊断程序 1.可疑症状患
5、者的筛选 主要可疑症状：咳嗽2W以上 咯血 午后低热 乏力 盗汗 月经不调有接触史or 肺外TB 应查TB菌和X线 2.是否肺TB 2W后复查 3.有无活动性活动性：边缘模糊不清中心溶解和空洞 或者播散病灶,无活动性：钙化 硬结 纤维化或痰菌（-）无症状 4.是否排菌 三、肺TB分类标准和诊断要点 (一)TB分类和诊断要点 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核急性(粟粒型肺TB)亚急性 慢性,急性(粟粒型肺TB)多见幼青 成人亦可急 高热 中毒症重并脑膜炎。 X线：2W左右全肺粟粒三均匀：大小 密度分布均匀 2毫米亚急性 缓轻、双上中 慢性 肺野 三不均 3.继发性肺结核成人、迁延、反复。坏
6、死、液化、空洞。,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核 (二)痰菌 检查记录格式涂(+)涂(-)培(+)培(-)当无痰或未查痰时 则注明(无痰)或(未查),(三)治疗状况记录 1.初治 下列之一 尚未开始抗结核治疗的患者； 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者； 不规则化疗未满1个月的患者。 2.复治 下列之一 初治失败的患者； 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者； 不规则化疗超过1个月的患者； 慢性排菌患者。,四、肺结核的记录方式 分类、部位、范围、痰菌、化疗史。 【鉴别诊断】 一、肺炎 二、慢性阻塞性肺疾病 三、支气管
7、扩张 四、肺癌 五、肺脓肿 六、纵隔和肺门疾病 七、其他疾病,【结核病的化学治疗】 一.化学治疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合。 分为 强化和巩固两个阶段 二.化学治疗的主要作用 1.杀菌作用 2.防止耐药均产生 3.灭菌 三.化学治疗生物学机制 1.杀菌 2.抑菌 3.顿服：清晨,四.常用抗结核病药物 (一)INH，H 杀菌、最强 300mg，qd，副：肝周围N炎症。、 (二)RFP，R 对巨c内外均 有快速杀菌 450600mg qd 间歇：600900mg,23/W 副：肝，妊娠：忌、慎 (三)PZA，Z 杀巨c内， 初治仅头两月用，1.5 qd或1.52.0g，3次/W 副：高尿
8、酸，肝，关节痛,(四)EMB，E 0.751.0，qd，或1.01.25，3次/W 副：视神经炎 预测视力， 儿童不用 (五)SM S 杀菌,巨c外 0.75 5次/W或 0.751.0，23次/W 副：耳毒性 前庭 肾 慎用：老幼孕听肾,五.统一标准化疗方案 (一)初治涂阳 1. 2HRZE/4HR 2. 2H3R3Z3E3/4H3R3 (二)复治涂阳 2HRZSE/46HRE 2H3R3Z3S3E3/46H3R3E3 (三)初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3,六、耐药肺结核 全程督导化疗 DOTS 七、板式组合药和复合固定剂量组合药 【其他治疗】 一、对症治疗 二、咯血
9、:(一)、 镇静 （二）、体位 (患侧卧) （三）、止血 1、垂体后叶素 510U + 40ml iv 152040U + 500ml ivgtt2、 EACA PAMBA 安络血 等,(四)、介入 动脉栓塞（支气管动脉） （五) 预防和抢救窒息 1、 头低足高45俯卧位2、 拍击健侧背部 3、充分体位引流 4、 直接刺激咽部5、 气管插管6、 硬质支气管镜吸引7、 气管切开 （六）防止肺结核播散,第三章 支气管哮喘,多种细胞 细胞组分 气道慢性炎症 反应性 临床 反复发作 喘息 气急 胸闷 咳嗽 呼气相 延长 【病因病机】 一、病因 1.个体 2.环境 尘螨 花粉 二、发病机制 (一)免疫学
10、机制 IgE 炎性介质 细胞因子 (二)气道炎症 (三)气道高反应性 (四)神经机制,【病理】 【临床表现】 一、症状 反复发作 哮鸣音 呼气性 呼吸困难 或发作性胸闷 和咳嗽 端坐夜间 凌晨发作和加重咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 二、体征 广泛哮鸣音 呼气音 延长寂静胸,【实验室及辅查】 通气功能 激发试验 舒张试验 PEF变异率 血气 X线 变应原检测 【诊断】 一、诊断标准 1.反复发作喘息 变应原 2.双肺哮鸣音 呼气相 3.经治疗或自行缓解 4.除外他病 5.激发 舒张 PEF变异率,二、分期及病情分级 1.急性发作期 轻 中 重 危重 2.慢性持续期 3.缓解期 【鉴别诊断】 1.心
11、源性哮喘 2.喘息型慢支 3.肺癌 【并发症】气胸 肺不张慢支 肺气肿 肺心病 【治疗】无特效,一、脱离变应原 二、解痉 平喘 1.2受体激动剂 首选雾吸沙丁胺醇(可iv) 特布他林 2.M受体拮抗剂 协同 雾吸异丙托溴胺 泰乌托品 3.茶碱类 4.糖皮质激素倍氯米松(BDP) 布迪奈德氢考100400mg ivdrip甲强龙80160mgivdrip,三、补液 纠酸 无心肾衰 补液 30005000ml/d pH7.2 补碱 四、氧疗 辅助通气(无创有创),第四章 慢性阻塞性肺疾病 COPD：慢支和/或肺气肿 气流受限 不完全可逆 慢支：每年咳嗽咳痰 三个月以上 连续 两年 或更长除外他因
12、肺气肿： 终末呼吸性气腔不均一扩张 结构破坏 【病因病机】吸烟 粉尘 空气污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡,【病理】 支气管粘膜变性坏死溃疡 纤毛倒伏 粘连 脱落 粘液腺 杯状细胞 增生 肺泡扩张 破裂 血管床受 压减少 血管重塑缺氧 共同作用形成肺A高压右心扩大 肥厚 衰竭 【临床表现】 一、症状 1.慢性咳嗽 2.咳痰,3.气短或呼吸困难 标志性4.喘息 胸闷 二、体征 早期无异桶状胸 过清音 心界小 肝界下降 呼吸音弱 呼气延长 干湿啰音 【实验室及辅查】 一、肺功能 二 X线 三CT 四 血气 五 WBC 痰培养,【诊断与分级】 FEV1/FVC70% FEV1A2 剑突下 心搏增强
13、颈静脉充盈,二、肺 心功能失代偿期 (一)呼吸衰竭 1.症状 呼吸困难加重 夜间为甚 头疼 失眠 白天嗜睡 神志恍惚 谵妄等 肺性脑病 的表现 2.体征 明显发绀 球结膜充血水肿 视网膜血管扩张 视乳头水肿 等 颅高压表现高碳酸血症 可出现周围血管扩张 皮肤潮红 多汗,(二)右心衰竭 1.症状 气促更明显 心悸 食欲腹胀 恶心 2.体征 发绀更明显 颈V怒张 剑突下收缩期杂音 肝大压痛 腹水肝颈征+ 下肢水肿少数可 肺水肿 全心衰 【实验室及其他检查】 1. X线 右下肺动脉干扩张15mm 横径与气管比值1.07肺动脉段 明显突出3mm 右心室增大,2.ECG 右室肥大 3.UCG 4.血气 【诊断】 【鉴别诊断】 1.冠心病 2.风心病 3.原发性心肌病 扩心 【治疗】 一、急性加重期 (一)控制感染 (二)通畅呼吸道 改善呼吸功能 氧疗 辅助通气,
