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1、完全性肺静脉异位引流护理查房,,Company Logo,病史汇报,,Company Logo,病史汇报,TEXT,姓名 ：赵雨彤 性别 ：女 年龄 ：1月 床号 ：569 体重：3.2Kg 住院号 ：726380 体重：3.7Kg,代主诉：患 儿约两天前 在当地医院 体检时发现 心脏杂音， 遂来我院进 一步检查,生命体征： T:37 P:160次/分 R:35次/分 BP:78/45mmHg,,Company Logo,病史汇报,病情介绍,,Company Logo,病史汇报,病情介绍,,Company Logo,病史汇报,在全麻下行“完全性肺 静脉异位引流矫治、房 间隔缺损扩大修补术,09
2、:15拔除鼻插管改双侧鼻导管 吸氧3L/min拔除导尿管,,Company Logo,现存主要护理诊断,心律失常 感染 清理呼吸道无效 潜在并发症：肺动脉高压危象 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险,首优,,Company Logo,护理措施,基础护理,抗感染处理,呼吸道管理,可达龙的使用,肺动脉高压危象预防,,Company Logo,基础护理,1、保持病室安静，整洁，适当开窗通风，保持 适宜的温湿度 2、帮助或协助患儿六洁、大小便、饮食饮水、注意保暖 3、严密观察生命体征，动态观察血气分析，确保出入量平衡,,Company Logo,基础护理,远红外床保暖（床温随体温变化而调
3、节） 低体温复温： 将患儿放入2628暖箱中，每小时提高箱温1，直至3032；或外热源温度较患儿皮肤温度稍高(一般1)，以后每23小时向上调节，直到患儿皮肤温度在中性温度范围,,Company Logo,药物管理,每班进行核对，保证基数、质量、用量无误 做好标识（如付肾、多巴胺、可达龙） 严密观察患儿的心率（律）、血压，遵医嘱逐渐减量直至停药,,Company Logo,抗感染处理,感染 痰培养结果示白假丝酵母菌感染、血常规示中性粒细胞偏高 保持病室安静，整洁，适当开窗通风，保持适宜的温湿度，防寒保暖 严格无菌操作，合理应用抗菌药 改善肺功能 增强患儿抵抗力，增加营养，进食障碍者给予静脉高营养
4、维持 定期查血常规、血培养及痰培养结果，对症使用有效抗生素； 密切监测生命体征 ，对于发热病人做好降温措施,,Company Logo,静脉高营养,静脉高营养： 是一种能起到人工胃肠作用、从静脉补充营养的治疗措施。它是从静脉供给手术患者所需的热量、维生素、电解质、氨基酸及微量元素,使患者在不能进食的情况下仍保持正氮平衡,维持良好的营养状态,提高免疫力,增加体重,有利于伤口愈合及健康的恢复。,,Company Logo,呼吸道管理,开放气道、及时清理呼吸道分泌物，吸痰时间不能超过15s，拔管后勤翻身拍背、气泵吸入Q6h 经常改变体位，注意体位引流 注意呼吸窘迫的临床改变,,Company Log
5、o,VAP预防,带管超过48h,,Company Logo,具体措施,体位：床头抬高3045度,加强口腔护理 ：q26h,缩短机械通气时间，尽早拔管,合理使用抗生素 预防消化道溃疡,7天更换一次管道 及时倾倒冷凝水,呼吸道：及时清除口咽分泌物,,Company Logo,管道护理,胃管 纵膈引流管 导尿管,,Company Logo,原则,,Company Logo,常见异常的应对措施,滑脱,堵塞,错误连接,做好评估 留足长度 做好约束,勤观察 勤检查,加强责任心,,Company Logo,肺动脉高压危象的预防,肺动脉高压：指安静时肺动脉压 25 mm Hg(1 mm Hg =0. 133
6、3 kPa)或运动时 30 mm Hg,以及平均肺毛细血管楔压和左室舒张末压 15 mm Hg 肺动脉高压危象：是在肺动脉高压基础上缺血诱发肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血排出受阻，右心室膨胀压迫左心室，使右心室舒张末压高于左心室，室间隔向左移位，左室形状改变，顺应性降低，导致突发性肺高压和低心排的临床危象状态。,,Company Logo,预防,手术后吸痰不必过分要求彻底清除分泌物而延长操作时间，成人15秒以内，小儿5秒，给氧后，再重复操作,,Company Logo,TAPVC相关知识回顾,定义,病理生理 及分型,术后并发症,症状与体征,手术方式,,Company Logo,定义,
7、完全性肺静脉异位引流是左、右肺静脉分别或总汇成一支后，引流到左无名静脉、上腔静脉、左侧上腔静脉、冠状静脉窦、 右心房、 奇静脉或门静脉等处、而不引流入左心房，导致右心房、右心室增大。此类病均有房间隔缺损或卵圆孔开放，使混合于右心房的氧合和未氧合血液得以流入左心房，从而进入体循环动脉，负责身体各部位。,,Company Logo,正常血液流程,,Company Logo,病理生理,肺静脉中的动脉血右心房 体循环回流的静脉血右心室 大部入肺动脉 肺动脉高压 右心房的少部分混合血卵圆孔未闭（75%）或房间隔缺损（25%）左房至体循环 紫绀,,Company Logo,TAPVC,,Company L
8、ogo,分型,心上型 心内型 心下型 因行程遥远，受外界压迫的机会多，容易导致肺静脉引流部位梗阻，产生严重的肺淤血，预后非常差 混合型,,Company Logo,TAPVC,,Company Logo,TAPVC模式图,,Company Logo,症状与体征,症状 轻度紫绀(有肺动脉高压者紫绀十分明显)、进行性呼吸困难、乏力、发育不良，可出现右心衰竭。 体征 本病的体征特点有：发绀与杵状指(趾);肝脏大;心脏杂音与房间隔缺损相似，于胸骨左缘第2-3肋间可闻及收缩期杂音，P2亢进分裂;左上胸部可闻及连续性杂音，此乃血液流经异位肺静脉所产生。,,Company Logo,术后并发症,肺动脉高压危
9、象 心律失常 低心排(低心排血量综合症) 肺部感染 肺水肿,,Company Logo,手术方式,该患儿的手术方式,,Company Logo,NO吸入治疗,内源性NO是由一氧化氮合酶(NitricOxideSyn-thase,NOS)作用于左旋精氨酸(L-Arginine,L-Arg)在分子氧及辅助因子参与下合成的。 外源性吸入NO可选择性作用于肺血管,扩张处于收缩状态的肺血管而降低肺动脉压。,,Company Logo,作用机制,NO作为一种简单的气体小分子,半衰期很短,约35s,且与血红素有极强的亲和力,极易失活。同时,NO有高度亲脂性,可迅速穿过胞浆膜,对邻近组织产生作用。由血管内皮细
10、胞产生的NO可通过弥散进入平滑肌细胞,激活鸟苷酸环化酶,使细胞内cGMP水平升高,从而降低细胞内Ca2+水平,导致血管平滑肌舒张。肺部吸入NO可舒张肺动脉血管平滑肌,降低肺动脉压。弥散入血液的NO,立即与血红蛋白中的血红素结合形成亚硝基血红蛋白,然后转化为高铁血红蛋白而失活,所以吸入NO可选择性地降低肺动脉压,而对体动脉压无影响,,Company Logo,NO信号传导示意图,,Company Logo,剂量、时间、停NO,有肺动脉高压者，剂量选择 新生儿浓度为4. 2 8. 4 mg /m3 ( 5 10 ppm) 儿童8. 416. 8 mg /m3 ( 10 20 ppm) 成人21. 0 mg /m3 ( 25ppm ) 虽然NO浓度与效应呈剂量相关,但一般不选择 67. 2 mg /m3 ( 80 ppm 病人吸入NO的时间无严格限制,平均天数为( 15. 8 8. 1) d。 停NO时应逐步减量 呼吸参数( PEEP0. 58k Pa; 1 E= 1 2; FiO2 80)可间断减量,直至氧合指数(平均气道压氧浓度 100 /PaO2 )0. 49k Pa即可完全停掉NO而不引起反跳。,Thank You !,讨论,
