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1、护理文书书写,一、基本要求,客观、真实、准确、及时、规范 使用中文、通用的外文缩写和医学术语 使用规定的点、线、圈 文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确,书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写,二、书写内容,医嘱单,给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年 有皮试医
2、嘱的静脉用药，签字时应注意：相应的静脉输液执行时间要比皮试执行时间至少晚20分钟以上。,入院护理评估表,（一）眉栏 1职业：应具体到岗位，如工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 2发病节气：二十四节气 3.入院诊断：填写12个主要的中西医诊断病名。,（二）主诉及简要病情 1主诉：简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及持续时间。如： 上腹部疼痛一月余，加重3天； 发热、咳嗽、头痛3天； 右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等。,2简要病情 （）本次发病的原因（诱因）：如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。 （）主要症状：如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 3既往史：包括诊断、时间、是否治愈
3、。如：三年前患溃疡性结肠炎，已治愈。 4生命体征：填写入院当日第一次测量的数据。,（三）四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。（四）入院评估表须在入院24小时内完成。,护理记录单,1.适用范围： （1）病危、病重患者 （2）病人出现病情变化，需要监护的患者 （3）无病危、病重但有测BP3次/日的患者 （4）转科患者,（5）需要记录出入量的患者 （6）患者出现输液、输血、药物反应时 （7）手术患者（腰麻以上，包括全麻、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等） （8）带
4、入或发生压疮患者,2.记录要求： （1）病危患者每日至少记录1次、病重患者每周至少记录2次，有病情变化随时记录。 （2）新入院病危、病重患者记录：入院原因、时间、方式、专科情况。如有护理特殊情况（如有药物过敏史、皮肤、口腔异常等）需记录。 （3）转科患者护理记录由转出科室护士书写。,（4）病人如在入院时带有压疮或入院后发生压疮，需记录压疮发生的部位、面积、深度，如压疮有好转或恶化应记录，无变化时则一周记录一次，患者出院时记录一次。 （5）手术患者记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、患者意识、生命体征、伤口情况、引流情况、皮肤完整性等。 （6）手术病人术后有病危、病重医嘱的患者先交满4个班次，
5、然后根据病情进行记录。,（7）手术病人术后没有病危、病重医嘱的患者，术后第一天记录1次。 （8）要体现专科特点。优势病种病历要体现出中医护理特点。 （9）护理记录单“日期/时间”记录方式： （10）在书写护理记录时，如在相应的时间段内测量了生命体征，则需同时在护理记录中记录生命体征。 （11）出入量记录：12小时小结即7时到19时，24小时总结即7时到次日7时。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量ml”。在记录出入量的12小时小结及总结时，数值上划一横线。,意识：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 瞳孔。记录大小及反应。反应一栏中“灵敏”用“ ”表示，迟钝用
6、“”表示，消失用“”表示。 吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等,患者导管意外危险因素评估单,1、凡有导管患者均需悬挂“防导管滑脱”风险标识。 2、对需使用此单的病危、病重患者每班评估一次，其它的患者每天评估一次。,患者跌倒、坠床危险因素评估单,对需使用此单的患者每周评估一次。,压疮危险因素评估表,根据病情使用Waterlow压疮危险因素评估表评估患者，凡评分得分10分患者则有发生压疮的危险。有发生压疮的危险患者： 1、均需悬挂“防压疮”风险标识。 2、翻身卡：如患者不能自行翻身、需协助翻身或能自行翻身但经护士指导后不能做到按时翻身者，需建立翻身卡，护士按时为患者翻身并签字。,输液卡,输液卡的签字要求：字迹清晰、工整、不能涂改。如确需修改则按护理文书修改的要求。,
