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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断,蔡 衡天津医科大学总医院,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义与分类 病史的价值 体检重点 心电图分析 Brugada流程 其它诊断流程 特发性室速 实战练习,前言（定义 起源分类）,宽QRS波心动过速 是指QRS波时限 120ms，频率100bpm的心动过速 80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）,分叉,室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）,宽QRS心动过速发生机制示意图,病史的价值,作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可
2、能性为98病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大。,体检重点,寻找房室分离的体征颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT 显露房扑/房颤,心电图分析-1,寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20% ）描记十二导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图逆行P波数量少于QRS波数量 ST-T形态不规整提示房室分离心室夺获和室性融合波食管导联,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA分离的间接征象ST-T不规整,VT时CB和FB机制示意图,心电图分析-2,心动过速的频率：无价值 心动过速的规整性：注意预激
3、伴房颤 类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms ，QRS波200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于 “无人区”，几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT,显著左偏,-30 ,中度 左偏,电轴不偏,轻度 左偏,+30,轻度或 中度右偏,+90 ,+120,显著右偏,180 ,重度右偏(但部分靠近-90 可能属于显著左偏),无人区,电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联负向同向性100%VT,胸前导联正向同向性:绝大多数是VT,胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT,1.Wellens方案 - 19
4、78 2.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 1991 4.Griffith 方案- 1991 5.Vereckei 方案1- 2007 6.Vereckei 方案2 - 2008,宽QRS波心动过速诊断流程,否,均无RS图形,RS间期100ms,房室分离,V1V2与V6符合VT图形,SVT伴室内差异性传导,VT,VT,VT,VT,是,是,是,是,否,否,否,V1-V6,Brugada流程图,RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点,Brugada流程（1991年）,4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期10
5、0ms 房室分离 具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。,3步流程 V4V6导联以负向波为主 V4V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）,左/右束支阻滞V1的标准形态,VT和SVT伴旁道前传的鉴别,若上述Brugada法拟判为VT者,则采用Steurer法进行验证,V4V6导联有明显的负向波,否,V2V6导联中有1个或多个导联呈QR型,否,房室关系不呈1:1（QRS波多于P波）,是,是,是,WPW伴旁道前传型SVT,VT,(一) Well
6、ens流程（1978年）,QRS时限140ms 电轴左偏超过30 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限 160 ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。,(三) Griffith流程（1991年）,提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过
7、40度。 aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。,Griffith所定义的典型BBB诊断标准,(四) Vereckei流程（2007年）,房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1,Vi/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算
8、起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢,多导联同步记录心电图; 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。,以上流程：房室分离左、右室速时QRS波的图形特征,aVR单导联诊断的4步流程(2008年）,第一
9、步QRS波起始波为R波,临床评价 482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。,第二步：QRS波起始r或q波40ms,临床评价 336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8% 。,第三步：QRS波起始部有顿挫,临床评价 262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5% 。,第四步：Vi/Vt1,临床评价 225例：129例 Vi/V
10、t1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%,存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。 病人的构成,同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。,特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速,约占所有室速的10% 右室特发性室速多起源
11、于右室流出道(RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面,右室流出道特发性室速的心电图特征,、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速） 胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相ROVT间隔部，呈R形态ROVT游离壁部）,起源于右室流出道的VT-1,起源于右室流出道的VT-2,左室间隔面特发性室速的心电图特征,起源于His-Purkinye系统的左后分支区域 V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.110.14秒 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1：1关系 不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合
12、并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少,起源于左室间隔面的特发性VT-1,起源于左室间隔面的特发性VT-2,起源于左室间隔面的特发性VT-3,起源于左室间隔面的特发性VT-4,起源于左室间隔面的特发性VT-5,宽QRS心动过速的诊断思路,粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性 额面电轴是否极度右偏 是否为特发性室速 是否为房颤经旁路前传 寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms,观察V1和V6导联的QRS形态,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%,观察V1和V6导联的QRS形态,对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高,VT,本例宽QRS心动过速为:,VT,本例宽QRS心动过速为:,VT,本例宽QRS心动过速为:,VT,本例宽QRS心动过速为:,ILVT,本例宽QRS心动过速为:,SVT经房室旁路前传,本例宽QRS心动过速为:,VT,本例宽QRS心动过速为:,ROVT-VT,AF经房室旁路前传,本例宽QRS心动过速为:,本例宽QRS心动过速为:,VT,本例宽QRS心动过速为:,SVT伴差传,本例宽QRS心动过速为:,SVT伴LBBB,谢谢!,
