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1、抗菌药物的合理应用与 耐药菌感染的治疗 汪 能 平 南方医院，广州,几十年来，抗菌药物的临床应用，对不少细菌性传染病与感染性疾病的控制与治疗发挥了重要作用，对某些传染病与感染性疾病的预防也发挥了不可低估的作用。目前，临床医师对抗菌药物在防治中的期望值普遍偏高，是容易理解的。,抗菌药物是一类能抑制或杀灭病原菌的特殊药物。用它防治细菌性感染的同时，又必须保护用药者体内正常菌群的构成与分布，少受抗菌药物的影响。,抗菌药物具有对致病菌的抑杀作用，致病菌又能在抗菌药物压力下，对抗菌药物产生耐药性，而丧失抗菌作用。,抗菌药物只是制止疾病发展和促进康复的外来因素，为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最
2、终导致疾病痊愈创造有利条件。,应用抗菌药物遇到的困难,致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性,抗菌药物应用现状,高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支,当前，感染性疾病，特别是耐药菌感染仍然是威胁人类健康的主要疾病，约占全部病人的20%左右。抗菌药物依然是临床上的广泛应用一大类药物。,2000年，国家卫生部规定医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下,高应用率,住院病人应用率在70%90%之间者，约占全国医院的60%左右； 应用率在50%70%之间者，约占全国医院的30%以上； 应用率在50%以内者，仅占全国医院
3、的10%以内。,门诊病人亦存在高应用率问题,某教学医院调查3094张门诊处方，发现有抗菌药物的处方占28.8%（888张）；抗菌药物的金额占全部收费的64.2%。,888张处方涉及抗菌药物种数分布,1种 占44.0% 2种 占28.4% 3种 占17.4% 4种 占10.2%,据天津市对10所医院5668例 社区感染的调查（1997-2000）,住院前，86.8%的病人已应用了抗菌药物，其中非处方性使用占54% 住院后使用1种抗菌药物者占2%使用2种者占52%其余的使用3种共涉及76种抗菌药物,据健康报（2002-7-18）报道，黑龙江省卫生院销售金额前10位药品中，竟有8种是抗菌药物。依次是
4、头孢氨苄，病毒唑，环丙沙星，螺旋霉素，青霉素，头孢拉定和阿莫西林。,陕西省的情况类似。前10位中有6种抗菌药物。它们是氨苄西林，复方磺胺甲噁唑，青霉素，阿莫西林，吡哌酸与琥乙红霉素。,某综合医院报告,该院儿科的应用率80.5% 用于治疗者为70.6% 经过分析，有用药指征者为31.2%无用药指征者为39.4% 用于预防者为29.4% 经过分析，有用药指征者为17.3%无用药指征者为12.1%,复核后,合理用药者占48.5% 不合理用药者占51.5% 说明，国家卫生部的要求是可以做到的,不合理用药的情况,国外24%-66%（1978-1996） 国内63%（WHO，1993）41.2%（文献报告
5、，1996）,高应用率现象的广泛存在，其中应用不合理甚至滥用现象也是相当普遍的。据健康报（2002-09-30）报道，在我国，治疗性用药的滥用，约占40%；预防性用药的滥用，约占50%。,高经费开支,北京 上海 广州药费占总住院费 50.2% 65% 55%抗生素药费占总药费 26.3% 33% 40%,据北京某大医院调查，抗菌药物费用在19921997年的年增长率为37.26%。,主要药物花费的前五名 （表内数字为占抗菌药物总花费的构成比）,888张门诊处方中，抗菌药物金额的分布,100元 占38.0% 101300元 占39.6% 301 1000元 占18.2% 1000元 占4.2%,
6、高 耐 药 发 生 率,金黄色葡萄球菌的耐药状况 （n=760，19972000）,1.青霉素： 耐药率波动在72.7%98.1%之间 2.苯唑西林：耐药率在45.8%60.5%间徘徊 3.头孢唑林：耐药率呈下降趋势 从43.2%降至 26.2% 4.庆大霉素：耐药率一直在50%上下徘徊 5.阿米卡星：耐药率约为庆大霉素一半左右 6.环丙沙星：耐药率缓慢上升，从50%升至60%上下 7.亚胺培南：耐药率持续处于较低水平多在10%以内 （不包括MRSA/MRSE）,大肠埃希菌的耐药状况 （19922001，北京）,1.呈上升趋势，并已超过60%的有哌拉西林、环丙沙星与庆大霉素 2.耐药率仍低的有
7、头孢他啶（20%）、阿米卡星（15%）与亚胺培南（2%）,铜绿假单胞菌的耐药状况 （19922001，北京）,1.耐药率高的是庆大霉素，已接近80% 2.耐药率已接近50%的有哌拉西林 3.耐药率超过40%的有环丙沙星 4.阿米卡星的耐药率只在10%上下 5.亚胺培南的耐药率颇低，未超过4%,许多文献称，一般地讲，多数医院感染 分离株的耐药率高于社区感染分离株。,医院内外感染肺炎克雷伯菌的耐药率比较社区感染（n=351） 医院感染（ n=67） 头孢他啶 11.6 26.4 舒普深 16.2 30.6 庆大霉素 18.2 40.9 氨曲南 19.8 56.5 头孢噻肟 21.6 54.2 头孢
8、哌酮 30.8 64.1摘引自 中华医院感染学杂志 2003：678-9,医院内外感染大肠埃希菌耐药率比较社区感染（n=323） 医院感染（n=99）头孢他啶 19.8 35.7舒普深 22.2 38.6氨曲南 28.6 59.7头孢曲松 29.3 63.3头孢噻肟 29.4 56.0头孢哌酮 36.4 71.4优力新 65.7 82.3哌拉西林 71.9 84.2 摘引自 中华医院感染学杂志 2003：678-9,如何认识细菌耐药性？,每一种抗菌药物投入临床应用之后，均或迟或早地出现了耐药现象。尽管耐药机制不一，不同菌有各自耐药特点，其产生原因并无本质上的差别。,基本原因就是广泛、长期应用抗
9、菌药物，细菌承受了巨大的抗菌压力，产生了结构、生理与生化变化而形成具有耐药性的菌株。未能合理应用抗菌药物，使这一问题变得更加复杂。,尽管耐药性是一种生物现象，但已成为一个社会问题。它的出现与蔓延，存在许多相关联的因素。它既具有现实紧迫性，又具有广泛性、战略性与全球性。,全球化的人口流动，交通的空前发达，加速细菌的扩散（包括耐药菌株的扩散），在国际交往中，无法阻止耐药菌株的扩散。因此，遏制耐药性已成为需要全球共同采取紧急行动的重要问题。,任何一个国家或地区，任何一所医院，任何一位医生都不可能独自解决好这一问题。只有共同行动，方能遏制耐药性蔓延。任何人（医务人员、病人）都不能回避这一问题，任何人也
10、不能对这一问题置之不理。,环丙沙星也是广泛使用的抗菌药物 其耐药现状令人担忧,假单胞菌25 克雷伯 33 窄食菌 34 肠杆菌属42 肺链菌 43 变形杆菌45 枸橼酸杆菌45 不动菌 47 沙雷菌 50 屎肠球菌50 粪肠球菌62 表葡菌 63 凝固酶阴性葡萄球菌 67 大肠菌 70 金葡菌 71 （1999-2000年的全国监测资料）,亚胺培南-西司他丁的 耐药率亦在上升之中,克雷伯菌 7 大肠菌 7 沙雷菌 10 肠杆菌属 10 变形杆菌 13 肺链菌 14 枸橼酸菌 14 不动菌 17 假单胞菌 20 表葡菌 36 粪肠球菌 44 金葡菌 50 屎肠球菌75 凝酶阴性葡萄球菌75 窄食
11、单胞菌93（资料来源同上）,危 害 氨苄西林的耐药率（%）,大肠菌 90 金葡菌 89 凝固酶阴性葡萄球菌 71 表葡菌 81 屎肠球菌 67(1999-2000，全国监测资料),氨苄西林对大肠埃希菌的耐药率（%） 【广州某医院】,2000年 2001年ESBL S 83 79 （）ESBL S 99 98（+）,由于氨苄西林的耐药率如此之高，广州市抗生素耐药研究组，已对葡萄球菌对它的耐药性的情况不再公布。,1997年，国家卫生部颁发 关于合理应用抗生素的建议,合理使用抗生素原则，共5条 医院内对使用抗生素的管理，共7条 合理使用抗生素的几点建议，共13条 合理使用抗生素的考核与检查，共1条,
12、2000年国家卫生部对抗感染药物应用的管理，规定6项要求；对合理应用原则有5条；对合理应用的建议有7条。,见医院感染管理规范 ,2001年世界卫生组织公布了全球遏制抗菌药物耐药的战略这是一份指导性文件，首次提出了比较全面的纲领性战略。,合理用药的四条标准 （WHO，2001）,费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低,WHO标准的意义,放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性与现实性 放在第三条是关于不良反应的，也是当前的薄弱环节 放在第四条是关于遏制耐药性的，反映了它的紧迫性与战略性,合理用药的四个前提条件,一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学 二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况 三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况 四、理解有关法律、法规、规范与制度,抗菌药物临床应用原则,（一）尽早确定病原学诊断 （二）依各药的药理学特点，即药效学及药代动力学特点用药 （三）用药过程必须注意患者的生理、病理特点，了解并存疾病的现状，和它们对确定用药方案的可能影响，使治疗方案“个体化”，力争最佳疗效 （四）对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循 （五）像关注疗效一样关注不良反应,
