手术麻醉前病人准备

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1、手术麻醉前 病人的评估与准备,1,博兴县人民医院麻醉科 王明安,手术麻醉前准备的目的,使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。 1.判断病人对手术麻醉的耐受力，评定全身情况及分级 2.明确哪些器官功能的不足，需要做哪些准备及处理 3.明确可能发生的手术麻醉风险，采取什么样的预防措施，选择合适的麻醉方法。,2,手术前病情估计分级,3,ASA手术病人病情分级,4,手术病人全身情况分级,5,对类病人，应调整和维护全身情况及重要器官功能，最大程度增强病人对麻醉的耐受力 对类病人，除需做好一般性

2、准备外，还必须根据各别情况做好特殊准备,6,手术麻醉前一般准备 精神状态准备,情绪激动或彻夜失眠可导致中枢神经或交感神经系统过度活动，削弱对麻醉和手术的耐受力，术中术后容易出现休克 术前须解除思想顾虑和焦急情绪，应从关怀.安慰.解释.鼓励着手。取得信任，争取合作 过度紧张不能自控的病人，术前可服用适量安定类药,7,手术麻醉前一般准备改善营养状况,蛋白质 不足,维生素不足,尽可能经口补充营养 小量多次输血及注射水解蛋白和维生素 蛋白质低下者，给浓缩白蛋白注射液,8,手术麻醉前一般准备 胃肠道准备,择期手术除局麻小手术外，不论采用何种麻醉方式，均需常规胃排空，防止术中术后反流呕吐，避免误吸，肺部感

3、染或窒息等意外 情绪激动，恐惧，焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢,9,禁食、禁饮规则示例,10,手术麻醉前一般准备,膀胱的准备 入室前排空膀胱 危重病人或复杂大手术，均需留置导尿管，观察尿量,口腔卫生准备 嘱病人早晚刷牙，饭后漱口，有松动龋齿或牙周炎者需经口腔科诊治 入室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或被误吸入气管或嵌顿于食管,11,手术麻醉前一般准备 输液输血准备,中等以上的手术，应检查病人的血型，备一定数量的血，做好交叉配合实验 水，电解质或酸碱失衡者，术前尽可能补充和纠正,12,麻醉前一般准备 治疗药物的准备,对某些药物要确定是否继续用，调整剂量或停止使用 1.治疗高血压的药物

4、可继续使用 2.阿司匹林术前停用7天以上 3.术前针的应用：全麻以及腹部手术的病人，必须应用镇痛镇静药物及抗胆碱能药物，上下肢的短小手术可以不使用术前针。对于小儿麻醉，建议只使用东莨菪碱，不再应用冬眠灵,13,手术麻醉前疾病准备 手术前晚复查,手术前晚应对全部准备工作进行复查 临时发现病人感冒，发热，女病人月经来潮等情况时，除非急症，手术应推迟 手术前晚宜给病人服用安定镇静药,14,需要的化验室及影像科检查内容,必查项目 1.三大常规，凝血机制，传染病四项，血生化 2.心电图，胸透 可选择性检查项目 1.肝肾功能，电解质酸碱平衡 2.肺功能，动态心电图，心脏超声,全身麻醉的准备（没有其他器官器

5、质性合并症）,一 需要的辅助检查项目：1.影像科：心电图，胸透2.检验科：血常规，传染病四项，肝肾功能，血生化，凝血 二 需要的体格检查：（与麻醉有关的器官和部位重点检查）1.是否有颈项强直，是否做过气管切开，是否有气胸、肋骨骨折2.如果是外伤病人，是否有胸腹联合伤，是否有大量的内出血及外出血3.是否有手术史及麻醉史，是否发生过与手术麻醉有关的严重问题4.病人是否有精神异常，是否服用一些抗精神类的药物 三 术前针必须打（小儿麻醉只建议打抗胆碱药物）,椎管内麻醉的准备（没有其他器官器质性合并症）,一 需要的辅助检查项目：1.影像科：心电图，胸透2.检验科：血常规，传染病四项，凝血（肝肾功能，血生

6、化为非强制项目） 二需要的体格检查：（与麻醉有关的器官和部位重点检查）1.是否有脊柱的病变及畸形2.是否有穿刺部位皮肤的感染3.是否有局麻药的过敏史，是否有休克症状，是否有凝血机制障碍或者是否有应用抗凝治疗 三 术前针：腹部手术必须打，下肢手术可酌情应用,颈、臂丛麻醉的准备（没有其他器官器质性合并症）,一 需要的辅助检查项目：1.影像科：心电图，胸透2.检验科：血常规，传染病四项，凝血（肝肾功能，血生化为非强制项目） 二需要的体格检查：（与麻醉有关的器官和部位重点检查）1.相关肢体是否有神经损伤2.是否是需要双侧神经阻滞，穿刺部位是否有破溃和感染 三术前针的应用可酌情考虑,重要器官疾病的麻醉前

7、估计与准备,手术并发症和死亡，与术前并存心血管，呼吸，血液和内分泌系的疾病有密切关系,19,心血管疾病麻醉前评估,心脏功能分级及其意义,20,心脏危险因素预测 Golman心脏高危因素计分,golman的意义,心脏并发症发生率 死亡率0-5分=1% 0.2%6-12分=7% 2%13-25分=14% 2%26分=78% 17%,合并心脏病病人做非心脏手术,先心病病人 先天性心脏病中的房缺或室缺，对接受一般性手术可无特殊困难和危险 若同时合并肺动脉高压，一般手术应推迟或暂缓 并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者，应先治疗这类畸形，而后再施行其它择期手术 轻度肺动脉狭窄不是择期手术的禁忌症，但重度者术中

8、易发生急性右心衰竭，择期手术应列为禁忌 法乐氏四联症择期手术的危险性极大,高血压病人的术前准备,高血压病人的麻醉安危，取决于是否并发继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能，冠状动脉供血，心肌功能和肾功能等改变。,高血压病人术前处理,凡舒张压持续超过12kPa(90mmHg)者，不论年龄大小，均应给予抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平20以后方能手术。 对舒张压超过14.7kPa(110mmHg)者，抗高血压药物治疗必须延续到手术日晨，以防止术中血压剧烈波动而诱发心力衰竭或脑血管以外。 对高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。,缺血性心肌病,有些缺血性心脏

9、病人，平时可无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有13支冠状动脉存在超过50的管官腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的风险,缺血性心肌病,缺血性心肌病病人，从麻醉处理角度看，麻醉前应该从病历中明确下列三个问题： 是否存在心绞痛，其严重程度如何 是否发生过心肌梗塞，明确最近一次发生时间 目前心脏代偿功能状况,心肌梗塞的病人术前准备,心肌梗塞的病人，择期手术应推迟到梗塞6个月以后实施，同时在手术前应尽可能的做到： 心绞痛症状已经消失 充血性心力衰竭症状（如肺部罗音.颈静脉努张.呼吸困难.心脏第三音或奔马律等）已基本控制 心电图已无房性早搏或每分钟超过5次的室性早搏等异

10、常 血清尿素氮（BUN）不超过17.85mmol/L(50mg/dl),血清钾不低于3mmol/L。,心律失常病人术前准备,从麻醉角度看，术前需要纠正的心律失常主要有： 心房颤动和心房扑动，术前控制心律在80次/分左右 II度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞（右束支伴左前，或后半束支传导阻滞），术前应备好心脏起搏器，术中连续监测心电图 房性早搏或室性早搏，发生于40岁以上的病人，尤其当其发生或消失与体力活动有密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能。 预激综合症可有室上性心动过速发作，麻醉危险性极高，择期手术必须推迟。,心血管疾病手术麻醉前准备,长期应用利尿药和低盐饮食者，可能并发低血容量，低血

11、钾和低血钠，术中易发生心率失常和休克 术前应查电解质 一般宜停用利尿药48h,30,31,伴失血或严重贫血，术前应少量多次输血 输用MAP优于全血，控制输血量和速度,对正在进行的药物治疗，需复查,心血管疾病手术麻醉前准备,呼吸系统疾病手术麻醉前准备,32,指导病人进行呼吸锻炼 胸腔渗液多者，术前要抽吸引流，改善通气功能 长期吸烟者，术前禁烟至少两周,33,常规准备,急性呼吸道感染者除非紧急手术，一般禁忌施行 伴支气管炎症者炎症控制，痰量减少两周后实施手术 近期咯血者，为手术相对禁忌 慢性呼吸道感染者，术前3天常规给予抗生素,34,控制呼吸道感染,35,解除支气管痉挛,沙丁胺醇,异丙肾上腺素,3

12、6,祛痰治疗,肝功能障碍病人的术前准备,37,肝功能不全评估分级,肾功能障碍病人手术前准备,38,肾功能损害程度分类,肾功能障碍病人麻醉前准备,39,术前补足血容量,避免适应缩血管药,保持充分的尿量,纠正水电解质酸碱平衡失调,避免使用通过肾脏代谢的药物,术前控制尿路感染,避免适应对肾脏有明显毒害的药物,糖尿病病人的术前准备,围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良，因此，应积极治疗糖尿病。,糖尿病病人的麻醉前评估,术前应详细了解病人的糖尿病类型 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响，有无水电解质紊乱及酸碱失衡 合并有高血压的糖尿病患者，

13、常用B受体阻滞剂 合并有冠心病，缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者 合并有自主神经病变的患者，在静息状态下即有心动过速表现 肾功能不良的患者需减少胰岛素的用量 手术种类对麻醉影响不同,控制标准,一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11mmol/L，或餐后血糖不超过13.8mmol/L 尿糖检查为阴性，24小时尿糖在2.8mmol/L以下 尿酮体为阴性,糖尿病病人麻醉前检查与治疗,对术前口服降糖药的病人，应于术前1天改用正规胰岛素控制血糖；术前已使用胰岛素者，接受小手术时可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中长效胰岛素的病人，最好于术前13天改用正规胰岛素

14、，以免手术中发生低血糖 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术 对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度,糖尿病病人麻醉前检查与治疗,合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。 对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度 术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术病人，合理应用抗生素 对于甲状腺或腹腔手术，感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素的用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症 手术应安排在早晨第一台进行 术前检查除血糖，尿糖外，还应包括血，尿常规，电解质，肾功能如肌酐，尿素氮等，心电图检查也是十分必要的,抗凝治疗与椎管内麻醉

15、的关系,根据血栓形成的原理，将治疗分为三大类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物,抗血小板药物对凝血功能的影响主要表现为出血时间延长 长期大剂量服用阿司匹林还可以降低凝血酶原产生，导致凝血酶原时间延长 口服阿司匹林的病例仅测量出血时间并不能反映血小板的功能，出血时间在停用阿司匹林3天以后即可恢复正常。但血小板功能在停用一周以后才能完全恢复，其它非激素类（NSAID)抗血小板药物在停药13天后血小板功能恢复正常,故临床不宜单纯以出血时间作为判断抗血小板药物治疗的病人能否接受椎管内麻醉的依据,抗凝治疗与椎管内麻醉的关系,抗凝治疗,肝素低分子肝素口服抗凝药,47,抗凝治疗,术前接受抗凝治疗，不宜进行椎管内麻醉,48,溶栓治疗：链激酶（SK）,尿激酶（UK） 接受溶栓治疗的病人禁忌硬膜外麻醉或硬膜外镇痛,49,50,Thank you,