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1、外科病人液体治疗的现代概念,背景情况,临床医学发展日新月异外科基础的研究也有新成就外科整体发展的关键临床医师对此关注甚少知识、观念比较滞后外科病人的液体治疗存在不少问题，例如： 晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用正确的输血指征,重症病人的治疗涉及范围很广,危重病人的一系列病理生理变化，应予依次处理： 1. 积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 2. 缺氧状态应予积极纠正 3. 纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒） 4. 严重高钾血症的治疗其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题两者密切相关,今天的主题液体治疗,1. 扼要复习基本病理生理水电解质的分布及流动 2. 液体治疗目的、原则、
2、制剂 3. 血制品临床应用及其误区 4. 围手术期的液体治疗 5. 术后低白蛋白血症 6. 毛细血管渗漏综合征（CLS） 7. 介绍来自欧洲的一些新信息,1.基本病理生理各种体液的不同分布,1. 水可在各间隙自由进出 2.电解质溶液可以在血管内外自由出入，但不能在细胞内、外自由交流 3.胶体（血浆、白蛋白、人工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内,2.液体治疗,临床上，每天都会涉及液体治疗液体治疗（种类、量和速度）需考虑多方面因素原发病 应激/创伤程度 脏器功能水电酸碱状态处理是否正确直接影响病人的预后及结局,液体治疗的原则,提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供（是今天的主题）防治
3、：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节（病情稳定后）营养支持,容量治疗的常用制剂,晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、其它电解质溶液天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人工胶体：右旋糖酐、明胶、 羟乙基淀粉应了解不同制剂在体内的代谢过程和扩容效果,不同制剂的扩容效果,（例证）病人体重70 kg，失血500 ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？5%GS 乳酸林格液 胶体,用5%GS补充,葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由 水将按照细胞内、外液之间 的比例关系重新分配，最终 达到一个新的平衡。,组织间
4、液,血浆,细胞内液,5%GS用量,其中 expected PV increment（期望增加血浆容量） = 0.5 L Distribution volume （体液总量） = 42 L Nomal PV（正常血浆容量） = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,用5%GS补充（续）,用乳酸林格液（RL）补充,RL液只在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。,用乳酸林格液补充（续）,RL用量,其中： expected PV increment （期望增加血浆容量） = 0.5 L Distribution volume（细胞外液） = 14
5、 L Nomal PV （正常血浆容量）= 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,乳酸林格液的特点,优点： 1. 补充电解质 2. 补充功能性细胞外液 3. 增加肾小球滤过率 4. 价廉存在问题： 1. 维持有效循环量时效短 2. 液体回吸收可能致容量过多,采用晶体液作容量补充 Bck JC et al. Ann Surg （1998）,输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量可能导致心衰、肺水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,用胶体补充,白蛋白 羟乙基淀粉 明胶,细胞内液 组织间液 血浆
6、,用胶体补充（续）,胶体液用量,其中： expected PV increment （期望增加血浆容量） = 0.5 L Distribution volume （血浆容量） = 3L Nomal PV （正常血浆容量）= 3 L,胶体液用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L,例证的结论,为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量：5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L胶体液需要输注0.5 L以晶体液补充用量大，可能致组织水肿以胶体补充用量最小，扩容的效果好,胶体液用于容量治疗,临床常用的胶体液血液（血浆；浓缩RBC；全血）人体白蛋白人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）目前，血制品临床
7、常用但存在问题、误区,3. 血制品临床应用及其误区,输血认为：凡有出血 均给予输血实际上，输血不一定有利于微循环灌注应掌握输血指征人体白蛋白认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合实际上，真正能促进伤口愈合的并不是白蛋白人工胶体相关产品已升级换代，安全性显著提高临床医师了解较少，应用不多,临床输血面临的现状,全国总用血量：2002年达1600吨！“不必要输血”占50%！疾病传播：乙肝感染人数占总人口的9%输血后丙肝发病率高达10% 20%HIV感染者估计已超过60万！血源紧张状态单凭“义务献血”制度尚难缓解合理用血和节约用血是关键,临床输血面临的现状（续）,年手术量剧增中山医院普外科 99年250
8、0 04年4500 今年6000“南京晚报”：“五.一”期间用血量（择期手术量）2005年初上海出现长达1月的“缺血期”（全市库血储量从5000袋500袋）合理用血临床观念和指征需纠正和完善,背景与方法： 收入ICU 72小时内，随机分为两组：限制组（N=418）： Hb 70g / L 输RBC开放组（N=420）： Hb 100g / L 输RBC观察指标：30天内死亡率,重症监护病人的输血需求多中心、随机、对照临床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究（续）,结果： 两组总死亡率相近 APACHE II 2
9、0限制组死亡率 年龄 100g / L 不必输血Hb 30%血容量）：可输全血上述观念和指征必须体现在临床实施中,输血的相关理论基础,出血的不良后果循环血量下降，微循环灌注不足组织缺氧针对性处理的目标 （1） 保证微循环灌注（2） 提供足够氧供从这两方面来分析输血的利弊,（1）微循环灌注,保证正常微循环的重要因素：1. 有效循环血量；2. 心功能；3. 血管张力； 4. 血粘度人工胶体同样能发挥扩容作用，可减少血制品用量从“血粘度”角度粘度升高不利于微循环血液稀释可使粘度降低不宜积极输血,（2）氧输送（DO2）,保证氧供的关键：1. 心功能及有效循环血量2. Hb浓度DO2 = CI（心搏指数
10、） CaO2 （氧含量） 10= CI Hb SaO2 1.39+PaO2 k= 520 600 ml / min.m2氧输送的关键是心搏出量，而不是Hb浓度当Hb 100/min）；少尿或无尿； 出现精神症状冠心病、肺功能不全、Hb100g / L者,推荐的输血指征（续） 克氏外科学，15版（1998）16版（2001）,输血的“不恰当指征”：为促进伤口愈合为增进病人健康Hb 70 g / L ，且无症状者约60的输血是用于围手术期合理用血外科医师责无旁贷,节约用血的领先者麻醉科,采取多种措施稀释式自体输血（急性等容稀释）回收式自体输血预存式自体输血相比之下外科医师的观念显得滞后术中：稍有出
11、血随即要求输血术后：总认为Hb 30%血容量浓缩RBC：Hb 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉 明胶：组胺释放 右旋糖酐：抗原抗体反应 白蛋白:抗IgA抗体或 XII因子碎片激活激肽系统 羟乙基淀粉：尚未报道,（3） 疾病传播,白蛋白属血液制品出于安全性考虑仍有传播疾病之可能乙肝 丙肝 HIV .尽管发生率很低，仍应有所警惕,（4） 危重病人的死亡率,白蛋白是用途广泛的血浆容量扩张产品早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症密切相关，白蛋白被作为标准的胶体近期临床研究认为：白蛋白输入过多 危重病人死亡率,白蛋白疗效的荟萃分析,结果：每100例患者，增加 6例死亡 结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在IC
12、U的使用问题,Br Med J 317:235-240,1998,16.4%,9.5%,对白蛋白的荟萃分析,多位专家质疑白蛋白的输注甚至有专家建议放弃白蛋白的使用（临床研究除外）费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势Cochrane Br Med J 317: 235-240, 1998,贺斯（HES）与白蛋白的对照研究,研究对象: 外科严重感染病人28 例 20% 人血白蛋白（HA） 14 例 10% HES 14 例结论: HA 与 HES 的治疗效果无差异，在组织灌注方面HA低 于HES 考虑到HES不影响凝血功能和良好的容量扩充作用，值得推荐用于重症病人,Boldt J ， Anesth Analg （1996）,HES与白蛋白用于脓毒症的临床研究,HES在CI、VO2、DO2、SVR方面的治疗效果较白蛋白更佳,（5） 白蛋白营养制剂？,白蛋白的扩容作用肯定 血浆白蛋白水平反映机体营养状态 白蛋白营养制剂？国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白 20g qd 3d ！错误认为白蛋白可促进伤口愈合！,
