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1、心衰病人护理查房,老心三 吴婷,姓名 张金枝 性别 女 年龄 75岁 职业 离休 籍贯 四川省 民族 汉族 婚姻 已婚 主诉 心累、气紧20余年。加重伴咳嗽、 咳 咳痰2天。 入院时间 2013-11-29 00时 平车入病房,一般资料,20余前患者无明显诱因反复发作心累、气紧，未引起重视，五月前，患者心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，遂于我院急诊内科入院治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄 中-重度关闭不全 心房纤颤、 重度缺铁性贫血 高血压病三级 极高危组”，入院后经治疗好转后出院，此后反复发作，且病情逐渐加重，反复多次到我院就诊，给予治疗（具体不详），有所好转。两天前，患
2、者诉感冒后心累、气紧复发加重，并出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为黄白的粘液痰，进食后腹胀，为求进一步诊治于我院急诊以“风湿性心脏病、肺部感染” 收入我科。自患病来，精神、食欲欠佳，不能平卧，需高枕卧位，大便正常，小便量少，体重无明显变化。,现病史,既往史 五年前诊断为高血压病，长期不规则服用降压药（具体药名不详），血压控制情况不详。五月前，患者因心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，于我院急诊内科治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄中-重度关闭不全、心房纤颤、 重度缺铁性贫血、高血压病三级、极高危组”。预防接种史不详，无过敏史，无外伤史，无手术史，无传染病史，,个人史 原
3、籍成都，离休，无地方病地区居住情况，不嗜烟酒,婚育史 适龄婚配 ，配偶及子女均体检,家族史 家族中无同样患者,查体,T：37C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg,神志清楚，肥胖体型，端坐呼吸，气促貌，中度贫血貌，口唇发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颜面浮肿，双侧眼睑水肿，睑结膜苍白，右眼视力下降，对光反射灵敏，颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音，未闻及干鸣；心界增大，心尖搏动在第五肋间隙锁骨线外1-2cm,心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，主动脉瓣区、二尖瓣区、三尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹部肿胀，无压痛及反跳痛，肝肾
4、区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢凹陷性水肿,辅助检查,心脏超声 ：二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；肺动脉增宽；中量心包积液；心律失常。,颈动脉超声：右侧颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形成；左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化。,诊断,1、风湿性心脏病 二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；心房颤动；2、心力衰竭 心功能级,3、高血压病3级 极高危,4、肺部感染,5、缺铁性贫血,6、动脉粥样硬化症,诊疗计划,1、内科护
5、理常规、一级护理、下病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。 2、完善三大常规，心肌酶学，肌钙蛋白、凝血象等检查。 3、应用西地兰0.2mg iv 强心，呋塞米40mg iv 利尿，左克0.4g ivgtt 抗感染，硝酸甘油5mg以5ML/H、硝普钠25mg以3-8ML/H持续泵入扩管等对症处理。,入院评估,主要护理诊断,1、气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血、肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关 2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关 3、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关 4、有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、皮肤
6、水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关 5、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关 6、疼痛：头痛 与血压升高以及药物的不良反应有关 7、活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关 8、潜在并发症 感染性休克、洋地黄中毒、低钾血症,1、体温过高 与肺部感染有关 2、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退摄入不足有关 3、有便秘的危险 与活动少、食欲减退、不习惯床上排便有关 4、焦虑 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关 5、自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关 6、睡眠形态紊乱 与呼吸困
7、难、端坐呼吸以致无法入睡有关,其他护理诊断,气体交换受损 与左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染，分泌物过多导致气道阻塞、通气不足有关,护理目标：病人住院期间能维持正常的气体交换，呼吸困难得到明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围内。,护理措施:（1）休息：有明显呼吸困难的时候应卧床休息，减少活动量，对夜间阵发性呼吸困难者，应加强夜间巡视，协助病人坐起，对于端坐呼吸者，加强生活护理，提供安静舒适、空气洁净的环境，每日开窗通风两次，每次15- 30分钟。 （2） 体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，严重呼吸困难时应协助端坐位，必要时双腿下垂。 （3）氧疗护理：采取鼻导管持
8、续低流量吸氧，氧流量1-3L。 （4）心理护理：鼓励、安慰病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低交感神经兴奋性。,（5）输液护理：严格控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿，24H控制在1500ML,并将输液速度控制在20-30滴。 （6）病情监测：动态观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，严密监测生命体征、血氧饱和度、血气分析结果，若病情加重及SPO2小于94%通知医生。 （7）用药护理：遵医嘱应用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应，定时翻身拍背，促进有效排痰。,护理评价：病人呼吸困难减轻，半卧位向平卧位过渡，最终夜间能平卧入睡
9、，发绀减轻，肺部无啰音，血气分析恢复正常，呼吸道通畅，生命体征趋于平稳。,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关,护理目标： 保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施:（1）提供安静、整洁、舒适病房，室温（18-20C），湿度（50%-60%），每日开窗通风两次，每次15- 30分钟。（2）定时予以翻身拍背，自外向内，自下而上，密切观察咳嗽咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、质，备吸痰器，必要时吸痰。（3）持续低流量吸氧，氧流量1-3L，遵医嘱定时给予雾化吸入。（4）遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应。（5）每天饮适当饮水，利于痰液稀释和排
10、出。（6）做好口腔护理，提高病员舒适度，每日两次。 护理评价：病人未发生痰液增多，呼吸道通畅，生命体征平稳。,体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关,护理目标：病人在住院期间能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失 护理措施:（1）休息与卧位 ：轻度水肿限制活动，重度水肿应卧床休息。（2）饮食护理：低盐（ 24H5G ）易消化饮食，少量多餐，低蛋白血症静脉补充清蛋白，控制液体摄入，24H 1500ML。（3）用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察药物不良反应的观察和预防，特别是心律失常及低钾血症（乏力、腹胀、肠鸣音减弱）、高钾血症的防治。 护理评价：病人能遵从低盐饮食计
11、划，水肿减轻或消失,有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关,护理目标：病人在住院期间皮肤完整，无破损，不发生压疮 护理措施: （1）保护皮肤：1）注意衣着柔软、宽松，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，每1-2小时翻身一次；2）保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑；3）水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感染，做好全身皮肤的清洁，保持皮肤清洁干燥，清洁时勿过分用力；4）水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。（2）观察皮肤：严密观察水肿部位、肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡、破溃等情况发
12、生。（3）饮食：进食高蛋白，高维生素，富热量的食物。 护理评价：病人皮肤无破损，未发生压疮。,有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关,护理目标：病人在住院期未发生跌倒等受伤 护理措施:1）定时测量血压，并做好记录，一旦出现头晕、眼花等症状时卧床休息，烦躁患者必要时使用保护具。2）协助患者床上大小便。3）避免突然迅速改变体位。4）注意观察药物的不良反应。 护理评价：病人皮未发生跌倒等受伤。,疼痛：头痛 与血压升高以及药物的不良反应有关,护理目标：病人在住院期间头痛得到减轻或消失 护理措施 （1）减少引起或加重头痛的因素：1）为病员提供安静、舒适、温暖的环境，减少探视，操作
13、轻柔，防止干扰；2）头痛时嘱病员卧床休息，抬高床头。3）避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。4）心理护理，指导病员放松。（2）用药护理：遵医嘱应用降压药物，严密监测血压，注意药物的不良反应，如钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、颜面潮红等不良反应。护理评价：病人头痛得到减轻或消失,活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关,护理目标： 病人能进行能够耐受的活动 护理措施:（1）卧床休息，采取舒适体位，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。（2）观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察有无心悸
14、、胸闷等。（3）做好生活护理。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。护理评价：病人能下床做适量活动。,潜在并发症 洋地黄中毒,护理目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制 （1）预防洋地黄中毒:（1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭， 低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应 （2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史（3）必要时监测血清地高辛浓度。（4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不规则时应暂停服
15、药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。 （2）观察洋地黄中毒表现：（1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等.（2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。（3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法时则相对少见。,洋地黄中毒的处理： （1）立即停用洋地黄。（2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。（3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢
16、性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。护理评价：洋地黄中毒未发生,潜在并发症 感染性休克,护理目标： 发生休克时能被及时发现和得到处理，减轻其危害护理措施:（1）密切监测生命体征，病人精神和意识状态，观察有无尿量减少。（2）发现休克，立即取中凹位，抬高头胸部20，抬高下肢约30，给予高流量吸氧，快速建立静脉通道，补充血容量。（3）遵医嘱用药。护理评价：休克未发生。,潜在并发症 低钾血症,1、严密观察利尿剂的不良反应，定期检测血清钾的浓度，观察病人有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等症状。 2、指导病员多食含钾丰富的食物。 2、 遵医嘱用药，口服或者静脉补钾。,补钾原则：,1、尽量口服补钾：常选用氯化钾溶液或者枸橼酸钾。 2、禁止静脉推注钾，血钾突然升高可致心脏骤停。 3、见尿补钾，一般以尿液超过40ML/H或者500ML/D方可补钾。 4、限制补钾的总量，补钾量为60-80mmol/d(相当于氯化钾3-6g/d）。 5、控制液体中钾浓度，补钾浓度不超过0.3%。 6、低速勿快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h(小于80滴/分)。,
