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1、第五章 常见疾病的康复护理,第二节 颅脑损伤,概 述,颅脑损伤（head injury，HI）是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡率居各类创伤首位。颅脑损伤后，患者可出现意识障碍、神经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征，也有部分患者表现较轻，意识障碍历时较短，神经系统无阳性体征。,二、主要功能障碍及评估 （一）脑损伤严重程度的评估采用Glasgow昏迷评分标准（Glasgow coma scale, GCS）判断急性损伤期意识情况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度损伤；13-15分为轻度损伤。,（二）运动功能评估 由于颅脑损伤后常
2、发生广泛和多发性损伤，可出现瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑卒中相同。 （三）脑神经功能评估 评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。,（四）言语功能评估失语和构音障碍的评估方法与脑卒中相同。颅脑损伤另有一种常见的言语障碍，即言语错乱，其特点为时间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合检查，且不能意识到自己的回答是否正确。,（五）认知功能评估认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能。颅脑损伤患者常见的认知障碍有记忆障碍和知觉障碍。
3、记忆障碍包括近记忆障碍和远记忆障碍，近记忆障碍可采用物品辨认撤除回忆法评估，远记忆障碍可采用Wechsler记忆评价试验。知觉障碍可采用Rivermead知觉评价表评估。,（六）情绪行为评估颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强迫观念等行为障碍，可做相关的评估。,三、康复护理措施 （一）生理功能的康复 1.维持营养，保持水、电解质平衡 2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复 3.保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂,（二）运动功能障碍的康复与脑卒中所致的运动障碍康复训练方法相似，详见脑卒中章节。 （三）言语障碍
4、训练言语障碍训练应尽可能及早开始，方法详见脑卒中章节。,（四）认知功能障碍训练 1.记忆力训练 （1）PQRST法 （2）编故事法 2.注意力训练 （1）猜测游戏 （2）删除游戏 （3）时间感训练,3.感知力训练 4.解决问题能力的训练 （1）指出报纸中的信息 （2）排列数字 （3）物品分类,康复教育及健康指导 （一）全面康复护理 （二）社区家庭康复护理 （三）健康教育总的指导原则,第十三节 冠心病的康复,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血
5、缺氧或坏死而引起的心脏病。,一、概述,冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。,二、 主要功能障碍及评估 （一）主要功能障碍 冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。 继发性障碍包括： 1心血管功能障碍 2呼吸功能障碍,3全身运动耐力减退 4代谢功能障碍 5行为障碍,（二）评估 1健康状态评估 （1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。 （2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。 （3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续
6、的时间。,（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。 （5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。 （6）运动状况。,2心电运动试验 心电运动试验（ECG exercise testing）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。,3超声心动图运动试验 检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。,4行为类型评估 Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征
7、是 （1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。 （2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。,三、 康复护理措施 （一）临床分期 期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。 期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周。 期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第期。,（二）适应证 期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心
8、力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。 期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。 期：临床病情稳定者，,(三)禁忌证 凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。 (四)康复护理措施 【、期康复】 主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到期康复为23METs、期康复为46METs 。,1活动 活动一般从
9、床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。,2呼吸训练 腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出 3坐位训练 开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。,4步行训练 步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。,5大便 患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能
10、量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。,6上下楼 可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高。活动强度为40-50HRmax。,7娱乐 可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。 8康复方案调整与监护 如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20
11、次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。,9一般患者主张35天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异常。出院后每周需要门诊随访一次。,【期康复】 巩固、期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。 1基本原则 （1）个体化：因人而异地制定康复方案。 （2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。,（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。 （4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。,（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同
12、时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。,2康复 （1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。,（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动主要优点是简便，患者相对比较容易适应。,（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡2000卡(相当于步行
13、1032公里)。运动量2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。,1）运动强度：可用最大心率(HRmax)、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一般为4085V02max或METs，或6080HR储备，或7085HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。,2）运动时间：靶强度运动一般持续1060分钟。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。 3）训练频率：国际上采用每周35天的频率。 合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起
14、床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。,（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。 1）准备活动：主要目的是预热(warm-up)，运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。 2）训练活动：指达到靶训练强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心训练效应。,3）结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变。 4）充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(训练心血管意外75均发生在这两
15、个时期)，对预防运动损伤也有积极的作用。,（5）性功能障碍及康复：期康复应该将恢复性生活作为目标(除非患者没有需求)。判断患者是否可以进行性生活的简易试验有： 1)上二层楼试验(同时作心电监测)：通常性生活心脏射血量约比安静时高50，这和快速上二层楼的心血管反应相似。 2)观察患者能否完成56 METs的活动：因为采用放松体位的性生活最高能耗约45METs。日常生活中看精彩球赛时的心率可能会超过性生活。,四、 康复教育 1向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。运动中如发现心绞痛或其他症状，应停止运动及时就医。 2向患者及家属介绍冠心病的危险
16、因素，生活行为与冠心病的影响关系。,3估测每天热量摄入，给予低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂水平如胆固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降脂药物治疗情况。测定体重指数，防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。,第十四节 糖尿病的康复护理,糖尿病（diabetes mellitus）：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。,糖尿病的分型,1型糖尿病 2型糖尿病 特异型糖尿病 妊娠糖尿病,2型糖尿病患病率及死亡率,WHO1997年报告：全世界约有1.35亿糖尿病患者预测到2025年将上升到3亿糖尿病死亡率为5.5%据调查1980年我国糖尿病患病率为0.671996年上升至3.21%,糖尿病的慢性并发症,合法失明患者：9与糖尿病有关 约35新发生的终末期肾病是有糖尿病引起 约有50的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病高2.5倍 2型糖尿病中神经病变患病率比非糖尿病高5倍 在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50以上,
