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1、子宫内膜癌患者的手术配合 护理查房,案例,张丑丑 ，女，63岁，体重：72kg，2月前出现无明显原因遗尿，无尿频、尿急及尿痛等其他不适，1月前出现尿中带血，门诊以“子宫内膜癌”收住,诊断：子宫内膜癌,主诉： 遗尿2月，血尿1月 现病史：患者平素月经规律，月经量中，绝 经10年，2月前出现无明显原因遗尿，无尿频、尿急、尿痛等其他不 适， 1月前出现尿中带血 既往史：平日体健，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，有高血压病史数年，口服降压药对症治疗,入院生命体征： 体温：36.5脉搏：80次分呼吸：20次分血压：140 80mmHg,化验： HBsAg乙肝表面抗原阴性（-）HBsAb乙肝表面抗体阳性（+
2、）HBeAg乙肝e抗原阴性（-）HBeAb乙肝e抗体阴性（-）HBcAb乙肝核心抗体阴性（-）S1乙型肝炎病毒外膜蛋白（-）HCV丙肝抗体（-）HIV艾滋病抗体（-）TP梅毒螺旋体抗体（-）,血常规：检验项目 检验结果 参考范围WBC白细胞 10.7 4-11RBC红细胞 3.6 3.8-5.8HGB血红蛋白 119 117-174PLT血小板计数 297 100-300,凝血四项：检验项目 检验结果 参考范围PT凝血酶原时间 12.3 11-14PR凝血酶原时间比值 1.07 0.8-1.5FIB纤维蛋白原测定 2.74 2-6TT凝血酶时间测定 16.1 11-25 血型： ABO ABO
3、血型 O型RH RH血型 阳型,辅助检查,b超检查提示：子宫增大（5.54.9cm）,宫内强回声待查 诊刮术病检提示：子宫内膜中-低分化腺癌,子宫内膜癌的病因,长期服用雌激素糖尿病高血压 月经不调 初潮早与绝经迟 未孕产 某些妇科疾病,临床表现,阴道流血不规则阴道流血，量一般不多，绝经后出 现阴道流血为典型症状。未绝经经量增 多，经期延长或经期间出血阴道排液增多少数病人阴道排液增多，早期为浆液性 血性白带。晚期合并感染时可见脓性或脓血性排液，并有恶臭,疼痛晚期癌压迫神经引起下腹部或腰骶部疼 痛，并向下肢或足部延伸全身症状晚期出现贫血、消瘦、发热、衰竭等恶病质,冠状面 病理解剖,临床分期,期：肿
4、瘤局限于宫体a期：子宫腔长度8cm。b期：子宫腔长度8cm。 期：肿瘤累及宫颈 期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠) 期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显受累)，或有盆腔以外的播散,病理分期,期a期：肿瘤局限于子宫内膜b期：肿瘤浸润深度1/2肌层c期：肿瘤浸润深度1/2肌层 期a期：仅宫颈黏膜腺体受累b期：宫颈间质受累,期a期：肿瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性b期：阴道转移c期：盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 期a期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜b期：远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移,评估,手术间环境清洁，温度2
5、4，湿度50%，空调机正常运行,环境准备,术前准备,病人准备,查科室、姓名、年龄、床号、住院号、手术名称 、查看化验单等你好，我是你的巡回护士，我叫王春玲请问你叫什么名字？我核对下你的手腕带身上有没有金属物品，有没有药物过敏史，以前做过手术没有？ 今天有没有饮食？好，现在我接你进手术间做术前准备，有什么不适 请您告诉我？入手术间途中和病人进行有效的交流沟通，进行心理疏导，缓解病人的紧张情绪,协助病人安全移至手术床并做好保暖选择合适的肢体进行留置针静脉穿刺给予无菌导尿术将手包裹于身体两侧，防止损伤臂丛神经选择肌肉丰富，皮肤完整的部位粘贴负极板,进入手术间,仪器设备的准备：电刀、吸引器正常工作，备
6、加温输液，空气波。恒温箱内放置蒸馏水进行加温，准备凡士林,器械：次广器械、术盆、三叶拉钩、单包S拉钩、 欧文、直扣克,物品准备,一次性物品准备：22、10号刀片、7号丝线2板、 4号丝线2板、 1号丝线2板、1号可吸收1根、0号可吸收1根、小圆针2个、方纱、长条纱、纱球、吸引器头、电刀、美敷、T管、一次性切口保护膜、3L贴、手套,建立无菌器械台 洗手上台 和巡回护士共同唱点器械、敷料、缝针等,器械护士,手术配合步骤,1、麻醉成功后，消毒皮肤、铺巾、铺剖腹大单、粘贴3M巾，切开腹膜后套上切口保护膜,2、缝扎盆腔漏斗韧带及圆韧带a. 进入腹腔后先探查盆腔及肝、胃、脊柱旁淋巴结情况b. 递三叶拉钩牵
7、开暴露术野， 湿纱垫，保护肠管，调整体位为头低脚高位c. 提拉子宫 助手用两把大弯在距子宫角两侧23cm处夹持以做牵拉,d.处理圆韧带 再递中弯夹持在两钳间剪断。用7#线贯穿缝扎断端，同法处理对侧,3、处理附件 用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造洞后用两把血管钳靠近子宫角平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，在两钳间切断， 7号丝线贯穿缝扎两次,4、剪开子宫膀胱反折腹膜 递剪刀向中线分离疏松的膀胱反折腹膜，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧,5、分离膀胱 用止血钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱筋膜间的疏松组织下推膀胱，下达阴道前穹窿水平，
8、两侧应达宫颈旁约1cm处。剪开阔韧带后叶腹膜剪至相当于后穹窿的子宫骶骨韧带附近,6、处理子宫血管 将子宫牵向一侧，分离阔韧带组织，暴露子宫血管，在子宫峡部水平用两把扣克钳垂直钳夹子宫动静脉，钳尖达子宫峡部侧壁，于两钳之间切断，以7号丝线贯穿缝扎残端两次，同法处理对侧，应注意防止输尿管损伤,7、游离子宫体用纱布裹手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。然后在稍离开宫体处剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连,8、游离子宫颈适当用手向
9、头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。必要时可进行锐性剥离,9、切除子宫 在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。用一块纱布（围脖）包裹宫颈四周，中弯提起子宫，小圆刀切开阴道前穹窿，用组织钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入碘伏纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。然后分别用三块碘伏棉球及一块干净纱球消毒阴道断端。注意凡与阴道接触过的器械，用后即做污染处理,10、缝合阴道断端及盆腔腹膜子宫切除后，1#可吸收线缝合阴道断端及宫颈 断端 11、递欧文、长弯打开输尿管隧道 4#吊起侧腹膜，小直
10、钳固定，递输尿管拉钩和小S拉钩开始清扫髂总淋巴、同法对侧,12、递欧文、大弯、大S拉钩、膀胱拉钩暴露 盆腔深部，打开闭孔，清扫盆腔淋巴 13、蒸馏水冲洗腹腔，检查有无出血点。与巡回一起清点器械及敷料。0#缝合腹膜、筋膜、皮下，再次清点数目，4-0美皮可吸收线缝合皮肤,护理问题,1、肿瘤组织的种植扩散 2、切口感染,器械护士,护理措施,术中无瘤技术：1、术者避免挤压肿瘤组织2、使用一次性切口保护膜3、术中使用蒸馏水冲洗腹腔4、关腹前术者更换手套、器械,术中严格执行无菌操作：自律、监督 抗生素的合理使用：1、在手术开始之前30分钟开始给药 2、出血1500ml或手术时间超过3小时追加一剂抗生素,护
11、理问题,发生压疮 低体温 静脉血栓 出血,巡回护士,压疮,压力是引起压疮最主要的原因淤血红润期：局部皮肤表现为红、肿、热 炎性侵润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬、皮肤颜色转变为紫红色，压之不褪色，表皮水泡形成，患者有疼痛感 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出物流出 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味,护理措施,发生压疮：臀部放置棉垫或糜子垫骶尾、足底部涂凡士林术中按摩受压部位,围手术期低体温,是外科患者在手术期间发生的常见护理问题，是一种常见的并发症在实施外科手术病人中，50%70%病人可发生轻度低体温,影响围手术期低体温的因素,心理因素手术室环境麻醉气
12、体温度低静脉输液温度低灌洗液温度低体腔开放蒸发,病人周围环境 室温低，手术室的适宜温度为2224。但实践证明，21时全身裸露及麻醉状态下的手术病人已是冷环境 手术床温度低 皮肤消毒使热量蒸发 空调,各种操作过程的影响 使用冷液体冲洗体腔以及湿敷料的使用 碘伏涂擦病人皮肤 静脉输注大量低温液体 术中输入大量低于体温的冷液体或温度较低的库存血 大手术胸腹腔长时间暴露 麻醉,围手术期低体温对病人的影响,影响凝血功能体温降低使血小板功能减弱，凝血因子 活性降低 增加切口感染率 苏醒延迟 增加心血管并发症 麻醉后寒颤,低体温的预防及护理,病人心理 护士术前了解病人的病情加强心理疏导调节室温 手术室的温度
13、22预先加温 如使用棉夹、加温输液器、温箱等减少因消毒液蒸发带走的热量 不用挥发性消毒液、督促医生缩短消毒时间防止体腔热量散失 使用热盐水冲洗腹腔,深静脉血栓,深静脉血栓形成指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命,静脉血栓性形成的因素,术前患者的病理、生理状态 高龄、女性、吸烟、糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全等患者是深静脉血栓(DVT)发病的高危人群 手术中麻醉 手术本身创伤可造成血液高凝状态 ，使血液的凝血机制发生改变,术后长时间的卧床 下肢缺乏运动 静脉输注有刺激
14、性的液体及药物 如高渗溶液、某些抗生素及抗癌药物以及在同一静脉处反复穿刺皆可造成静脉壁损伤而诱发血栓,静脉血栓护理及预防措施,心理护理 手术前了解病人的病情有无血栓史 环境 尽量给患者创造一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温、湿度，以利于静脉回流,输液操作的预防 术中及术后最好选择上肢静脉输液，因上肢静脉回流好于下肢，输液过程中注意无菌操作，避免穿刺部位感染，并要防止各种微粒进入静脉通道形成微栓手术中使用空气波治疗仪,空气波治疗仪的作用,空气波压力仪又称循环压力治疗仪、空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。但高血压的病人在使用时应将压力调小、间隔时间易长,术后评价,检查骶尾部、足底、粘贴负极板处等处皮 肤是否完整保护静脉通道、尿管、引流管并标识认真书写护理记录单、记帐单，录入耗材与麻醉一同将病人送往MICU，与护士面 对面交接班 整理清洁手术间，为下一台手术准备,谢谢聆听,
