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1、GINA 2014 在儿科的应用,2018/10/27,1,关于GINA,1993年，国家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）随后，全球哮喘倡议组织（the Global Initiative for Asthma, GINA）正式成立。2000年起，GINA组织将每年5月第一个周二确定为世界哮喘日。自2002年起，GINA报告
2、（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新,2018/10/27,2,GINA 2014 的更新要点总览,哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解：明确吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗架构。,20
3、18/10/27,3,GINA 2014 的更新要点总览,在治疗方案升阶梯前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。,2018/10/27,4,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理 哮喘的
4、初级预防,Updated 2014,2018/10/27,5,2014 异质性疾病 通常以慢性气道炎症为特征 主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及可变呼出气气流受限。,哮喘的定义,2012 慢性气道炎症 由多种炎性细胞及因子参与 慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽 广泛、多变且可逆的气流受限,2018/10/27,6,Source: Peter J. Barnes, MD,主要特征：慢性气道炎症,哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，但以此来诊断哮喘是不需要或不够的。Asthma is usually assoc
5、iated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.,2018/10/27,7,哮喘的诊断（6岁及以上）,多变的呼吸系统症状史通常伴有多种呼吸道症状并存 症状的发生和严重程度均会随着时间而变化 症状通常会在夜间或晨起时加重 症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发 症状常在病毒感染后出现或加重,确认可变的呼出气气流受限支气管扩张剂可逆性试验阳性 一日两次的PEF检测显示变异率20%持续超过2周
6、 经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复 运动诱发试验阳性 支气管激发试验阳性 每次就诊时的肺功能差异过大,为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。,2018/10/27,8,诊断相关的其他检测： 支气管激发试验尚未使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。 过敏原检测应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。,哮喘的诊断（6岁及以上）,2018/10/27,9,诊断相关的其他检测：,哮喘的诊断（6岁及以上）,呼出气一氧化氮检测（FENO）在嗜酸性粒细胞性哮喘中F
7、ENO会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗。,2018/10/27,10,咳嗽: 反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。喘息: 复发性；夜间加重或有诱发因素。气促或呼吸困难活动减少病史及家族史: 过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史低剂量ICS+按需使用SABA试验性治疗有效: 治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。,5岁以下儿童的哮喘诊断,2018/10/27,11,辅助检查：过敏原检测
8、: 皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测。胸部X线片: 除外其他诊断肺功能检查: 部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。呼出气一氧化氮: 1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值。,5岁以下儿童的哮喘诊断,2018/10/27,12,5岁以下儿童的哮喘诊断,风险预测,主要指标 1. 父母有哮喘病史 2. 经医生诊断为特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数 (Asthma Prediction Index ，API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次阳性 =
9、符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数4% 3.与感冒无关的喘息,2018/10/27,13,阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高 阴性：95% 的API阴性儿童长大后未发展为哮喘,6-11 岁 慢性上气道咳嗽综合症，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化,儿童哮喘的鉴别诊断,12 岁 慢性上气道咳嗽综合症，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调, 支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，-抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入,2018/10/27,14,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,提示除哮喘外其
10、他诊断的特征:生长发育不良新生儿期起病或症状出现过早呼吸道症状伴随恶心、呕吐持续性喘息抗哮喘治疗无效症状发生无明显诱因诱发心肺听诊有局限性杂音或杵状指低氧血症但无病毒感染征象,2018/10/27,15,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防,Updated 2014,2018/10/27,16,哮喘的评估12岁以上青少年,症状控制 (曾被称为 “当前临床控制”）,未来风险,哮喘控制情况如何描述？症状控制-未来风险患儿A：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年 内有严重哮喘急性发作，因此他
11、未来哮喘急性 发作风险增加。患儿B：哮喘症状控制不良，同时存在多个未来哮喘急性发作的危险因素，包括肺功能低和药物治疗依从性差。,17,6-11岁儿童的哮喘症状控制评估,评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。 部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去控制良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。 如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。,儿童哮喘控制评分表：Childhood Asthma Control Test(c-ACT)Asthma Cont
12、rol Questionnaire(ACQ)Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK)Composite Asthma Severity Index (CASI),日间症状 夜间症状 缓解药物使用 活动水平,症状控制,急性发作情况 肺功能 药物副反应 治疗因素吸入方法依从性治疗目标及顾虑 合并症,未来风险,2018/10/27,18,哮喘的评估5岁及以下,症状控制,未来风险,2018/10/27,19,哮喘严重程度评估,在确定重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素:吸入方法不当 (大于80% 的患者都可能存在此类问题)药物依从性
13、差哮喘诊断错误存在合并症或其他复杂情况在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露,2018/10/27,20,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防,Updated 2014,2018/10/27,21,哮喘治疗长期管理的目标,2012 达到并维持症状控制 维持正常的活动水平，包括体育锻炼 尽可能的维持肺功能在正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物副反应 减少哮喘死亡率,2014达到症状良好控制并维持正常活动水平控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最
14、低,2018/10/27,22,基于症状控制的哮喘管理,患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性症状监测制定哮喘行动计划,2018/10/27,23,哮喘的药物治疗及管理策略,哮喘治疗药物类型,哮喘控制药物起始治疗的重要性：早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。 已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。 对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。,2018/10/27,24,STEP 5,首选治疗,备选方案,缓解药物,低剂量ICS,低
15、剂量ICS/LABA,中/高剂量ICS/LABA,转诊并考虑给予附加药物治疗e.g. anti-IgE,哮喘的阶梯治疗 （6岁以上）,能快速起效的LABA福莫特罗，可与SABA一样作为哮喘急性发作的缓解药物使用，但建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(Evidence A).,2018/10/27,25,STEP 1: 按需使用哮喘缓解药物 （6岁及以上）,首选治疗: 按需使用吸入性SABA偶发短期的日间症状肺功能正常无夜间觉醒症状发作较频繁或存在急性发作风险 长期维持治疗(Evidence B).e.g. FEV180% 个人最佳或预计值或过去12个月内有过急性发作备选方案:每日
16、低剂量ICS: 对于有急性发作风险的患儿，应在按需使用SABA的基础上添加每日低剂量ICS治疗(Evidence B)不推荐常规使用的药物:吸入性抗胆碱能药物(e.g. 异丙托溴铵)口服SABA短效茶碱,首选治疗,备选方案,缓解药物,2018/10/27,26,低剂量ICS,STEP 2: 低剂量控制药物+按需使用缓解药物 （6岁及以上）,首选治疗: 每日低剂量ICS + 按需使用SABA备选方案:LTRA 的有效性不及ICS (Evidence A).ICS/LABA也可作为起始哮喘控制药物： 与单独每日低剂量ICS相比可更好的减少症状并改善肺功能, 但治疗费用较高并在减少未来风险方面与每日
17、低剂量相当。不推荐常规使用的药物:缓释茶碱色酮类药物(奈多罗米或色甘酸盐),首选治疗,备选方案,缓解药物,2018/10/27,27,低剂量ICS/LABA,首选治疗(12岁以上): 低剂量ICS/LABA + 按需使用SABA 低剂量ICS/formoterol联合制剂可同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的ICS水平达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：与固定剂量ICS/LABA+按需使用SABA和较高剂量ICS+按需使用SABA方法相比(Evidence A)首选治疗(6-11 岁): 中等剂量ICS + 按需使用SABA备选方案:12岁以上患儿也可选择将ICS增加到中等剂量，但有效性不如增加LABA。低剂量ICS+ LTRA(或+ 茶碱): 有效性不及首选方案.,
