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1、中心静脉长期（临时）留置导管的建立及并发症防治,贵阳市第一人民医院血透中心 陈 松,前 言,血液透析血管通路是血透患者的生命线,抢救危重病人的关键步骤之一,良好的血管通路保证血液净化达到最理想的目标,建立理想的血管通路是血液净化工作者面临的一个重要课题，透析患者存活时间延长导致血管通路难题凸显,血管通路的分类,临时血管通路,直穿：临时，快速，但血管使用时间有限，痛苦，血流量小，动脉瘤形成,深静脉导管置入：简单，痛苦小，血流量大，可保留数小时到数月，但微炎症，感染，堵管，适合重危病人和过度到永久通路,长期血管通路,动静脉内瘘：最安全，使用时间最长，但有时建立困难，需要成熟时间，有心衰可能，肢体功
2、能障碍,血管移植：自身、异体、人造血管搭桥造瘘，但昂贵，3年开放通畅率32%，而内瘘达70%，因而不作为首选,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Uncuffed HD catheters should only be used in hospitalized patients and for less than 1 week. Uncuffed femoral catheters should only be used in bed-bound patien
3、ts. 【无涤纶套导管（短期导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导管只能用于卧床病人】Short-term catheter tips should be in the superior vena cava (SVC) and confirmed by using chest radiograph or fluoroscopically at the time of placement before initiating dialysis therapy. 【在开始透析置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且在插入时用透视或胸片确认】There should be a plan
4、 to: i) discontinue, or ii) convert any short-term catheter to a long-term catheter within 1 week. 【应该有计划：1.终止导管；2. 在一周内将短期导管转换为长期导管。】,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Catheter devices can be defined according to design, intent, and duration of us
5、e. For the entirety of the discussion, catheters will be referred to as acute short-term noncuffed catheters (NCCs) or long-term TCCs intended as access for dialysis over weeks to months. Long-term catheters usually are tunneled. The catheters themselves usually are dual lumen and can be coaxial (no
6、w unusual) or “double D” (most common) and are either stepped (ie, the arterial and venous tips are staggered by 1 to 2 cm) or split so that the tips are not next to each other. Newer designs incorporate a spiral separator allowing either lumen to be used as the arterial port catheter system. 导管装置可以
7、根据设计、用途和使用时间进行定义。在指南的整个讨论中，导管被定义为急性短期应用的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析使用的长期TCCs 长期导管通常都埋隧道 导管管腔常时双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形（如动静脉口被错开12cm），或者尖端分裂形 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静脉端口互换使用,短期导管系列,单腔、双腔、三腔导管(不推荐使用三腔管) 三种双腔导管形状：直头、弯头（M形）和预弯型导管,常用材料为聚胺酯和聚乙烯硬导管，但其在体温环境下变软,目前新型短期导管（MAHURKAR QUINTON）,防损伤“
8、绿色”管尖,激光切槽,13.5 Fr, 450ml/min流量,太空耐磨材料接头,硅胶外延管,聚氨酯材料,激光 切槽,常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min,高流量 13.5Fr 短期导管,第三腔用于给药，输血等,激光切槽,防损伤“绿色”管尖,12 Fr，血流和感染率与 双“D”管腔导管无统计学差异,阶梯形管尖,双腔、无涤纶套导管 硬性或半硬性材料 插入颈内静脉（首选） 、锁骨下静脉或股静脉 导管尖端位于锁骨下或颈内静脉近右心房处 无菌条件下床边插入 固定导管 插入后胸部X光检查以确认位置正确,临时双腔导管特点,早期并发症 气胸、血胸 误穿动脉、组织穿孔 导管内血栓形成 心律
9、不齐,临时双腔导管优缺点,优 点急性肾衰的快速通路在等待永久通路成熟、通路出现堵塞或需要再造时使用永久导管感染需要拔出而临时使用在腹透开始前或出现腹膜炎时可使用价廉，拔出方便,缺 点,晚期并发症 空气栓塞 感染、凝血 血管狭窄 导管功能不良或位置不正确,如何选择穿刺部位,对初学者或技术不熟练者应首选股静脉插管 对要求留置时间短于2周的患者也可选择股静脉。 应尽量避免锁骨下静脉插管。 在熟练掌握插管技术的前提下，颈内静脉应作为首选的插管途径。,如何选择穿刺部位,临时透析导管 置管标准化流程,颈部主要大静脉主要穿刺点示意图,颈内静脉穿刺点,颈内静脉穿刺点,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉上入路,锁骨下
10、静脉下入路,锁骨下静脉下入路,临时双腔导管位置示意图,In jugular vein 在颈内静脉,In subclavian vein 在锁骨下静脉,颈内静脉穿刺注意点1、非特殊情况下不在拟行动静脉造瘘同侧置管;2、超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况3、穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤；4、穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸；,颈内静脉穿刺注意点5、颈内静脉离心较近，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓；6、右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉凡乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后继
11、续向下垂直推进也无失误的可能；7、部分病人存在解剖差异，有些人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意；,颈内静脉穿刺注意点8、多次穿刺插管的患者，常有颈内静脉狭窄；探查几次没有成功后应改其他血管或位置，或超声引导穿刺。9、穿刺过程患者必须配合、不要咳嗽; 10、左侧颈内静脉导管需要比右侧长2-cm; 11、注意控制导丝长度.,股静脉穿刺注意点 1、不在拟行肾移植同侧同侧置管;2、超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况3、腹股沟韧带中点稍下方摸到股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股动脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30-40刺入。4、注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向
12、，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度；穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部 。,选择临时留置导管的注意点,、仔细检查充分准备病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因素，观察病人能否耐受体位，警惕气胸并发症。准备必要的药品和监护仪器 B超探测血管位置，明确有无血管变异等特殊情况颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧,选择临时留置导管的注意点,、重复多次穿刺时，应慎重考虑该静脉的穿刺插管。 该血管形成血栓和狭窄的概率大。 采用超声波引导，以帮助确定静脉是否血栓形成， 任何病人如疑有大静脉狭窄，必须DSA或C
13、TA /MRA静脉造影,再行静脉穿刺插管。 在静脉狭窄的情况下，引导导丝或导管可能导致静脉穿孔引起致命出血。,选择临时留置导管的注意点,、了解病情，确定置管的部位，种类及时间 如需要多次透析，最好避免股静脉穿刺。 留置股静脉导管做血透，通常不超过5天，如留置 5天，病人应卧床。 临时性导管可保留3-4周，如4周，则要考虑采用带涤纶套皮下隧道留置导管。 病人减少多次穿刺插管手术，也保护将来制作血管通路的部位。,选择临时留置导管的注意点,、如果病人接受抗凝治疗最好采用超声引导穿刺插管，以减少穿入动脉引起并发症的可能性 、穿刺点应当尽量避免接近感染部位，否则继发感染发生率很高。 、对于最终需要维持性
14、血透或当前需反复血透者，如有可能采用其它方法，尽量不采用锁骨下静脉插管作为血管通路,报道认为，其血栓和/或狭窄的发生风险很高。可能减少今后同侧上肢制作永久性动静脉内瘘的成功率。,颈内静脉与颈内动脉重叠情况,中国血液透析用血管通路专家共识,建议有条件的单位采用超声波引导穿刺插管，或者超声波定位穿刺插管；特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史，应当使用超声波引导或定位穿刺。,超声引导置管技术优势,能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发
15、症的发生率等。采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断,B超引导穿刺,B超引导.mp4,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Long-term catheter systemstunneled cuffed catheters (TCCs) and tunneled port catheter systemsshould have their tips within the right atrium confirmed by fluoroscopy
16、 for optimal flow. 【长期导管系列隧道涤纶套导管（TCCs）和隧道port导管系统，应该用透视方法确定管尖位置在右心房内，以保证理想血流。】Long-term catheters and port catheter systems, if possible, should not be placed on the same side as a maturing AV access. 【可能的情况下，长期导管和导管port系统不应该与成熟中的动静脉瘘同侧】Femoral catheters should be a suitable length to deliver high-
17、volume flow and be positioned to minimize recirculation. One that does not reach the IVC frequently cannot deliver 300 mL/min. Longer catheters (24 to 31 cm) are more likely to reach the desired position, although there is more resistance from the catheter length. 【股静脉导管应该有合适的输送长度以输送高流量血液和将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导管常不能提供300ml/min的血流。更长的导管(24 to 31 cm)更易达到理想的位置，尽管这样会因导管较长而产生更多阻力。】,
