《儿科病史与体格检查重庆市儿童医院课件_2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科病史与体格检查重庆市儿童医院课件_2（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿科病史与体格检查,概述,准确的病史采集和体格检查正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 病情发生、发展，诊疗过程和转归 诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）,病史采集和记录,病史采集准确（认真听、重点问）-患儿和家长人文关怀（关心、尊重）不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导,病史采集和记录,病史记录蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴使用简化汉字使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断药品名称应加引号按规定格式要求书写,入院病历格式和要求,入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄* 供史者及其
2、可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间,入院病历格式和要求,主诉(20字以内）主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况起病时间 缓急 有无诱因主要症状的发生、发展情况时间先后 详细伴随症状 -与鉴别诊断有关的阴性症状诊疗经过何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？一般状况-神纳 二便情况,入院病历格式和要求,个人史生产史 G1P1 G1P2喂养史生长发育史:体格发育/智力发育7d 生产史及其他个人史归入现病史预防接种史：常规/非常规接种按卡接种？ 漏种,入院病历格式和要求
3、,过去史：既往健康状态既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史 家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史,体格检查,注意事项建立良好的关系增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀防止交叉感染（洗手 ）,入院病历格式和要求,体 格 检 查 一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,入院病历格式和要求,头部及其器官 头颅：外观/
4、囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,入院病历格式和要求,颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征触诊：语颤/哭颤叩诊：清音/浊音/鼓音听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,入院病历格式和要求,心脏望诊：心前区是否隆起/心尖搏动触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感叩诊：心浊音界大小听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音,入院病历格式和要求,左锁骨中线,cm,心 界 图,前正中线,入院病历格式和要求,腹部望诊：肠型/肠蠕动波/脐部触诊：肝脏/脾脏/包块叩诊：鼓音/浊音/清音
5、/移动性浊音/叩痛听诊：肠鸣音/血管杂音,入院病历格式和要求,脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统 浅反射/深反射肌力/肌张力新生儿/小婴儿原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征,入院病历格式和要求,辅 助 检 查 摘 要 与 讨 论 诊疗计划入院诊断 治疗原则 主要疾病 拟作主要检查 并发疾病 伴发疾病XXX,1.正确认识自我，尊重自我人职和谐的基础 2.充分了解职场，努力做到人职匹配 3.适应社会需求与发展，选择最能发挥自己能力特长的职业。,没有最好的职业，只有最适合自己的职业，适合自己的才是最好的。,1.职业生涯开发与管理的观点是：只要开始，永远不晚；只要进步，总有空间。,2.在职业生涯的道路上，重要的不是目前所处的位置，而是迈出下一步的方向。,“备”则“倍”有准备、有规划的人生更精彩！,
