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1、(neonatal septicemia)中山大学附二院儿科苏浩彬,新生儿败血症,一、病因和发病机制 病原菌葡萄球菌，大肠杆菌，机会致病菌，耐药菌株 免疫功能低下 1.非特异性免疫： 屏障功能差 ； 血 清补体含量低，激活力差; 网状内皮系统和白细胞的吞噬作用较弱; 生成IL-6 、IL-8、G-CSF、IFN、TNF等细胞因子的能力低下,2. 特异性免疫：体液免疫功能不足:早产儿IgG水平低，IgM很少，IgA和分泌型IgA不足；细胞免疫功能较差：T、B淋巴细胞和自然杀伤细胞的免疫应答力弱，吞噬和杀伤病原体的功能低下, 新生儿败血症的危险因素1. 羊膜早破2. 母亲为GBS的带菌者(欧美多见
2、)3. 早产4. 围生期窒息、低Apgar评分(1min5分)5. 男婴6. 羊水恶臭或婴儿有不良气味7. 母亲患有泌尿道感染,二、临床表现 根据发病时间分早发型和晚发型 1. 早发型：生后7天内起病；出生前或出生时感染，G-杆菌为主；多器官损害表现，病死率高 2. 晚发型：出生7天后起病；出生时或出生后感染，葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐炎，肺炎等局灶性感染，病死率较早发型低, 早期症状、体征常不典型 一般表现：不吃、不哭、不动、体温不稳特殊表现：黄疸；肝脾肿大； 出血倾向； 休克； 胃肠功能紊乱; 呼吸窘迫; 并发症：脑膜炎等,三、实验室检查1. 外周血象2. 病原学检查 细菌培养：血培
3、养；脑脊液、尿培养；胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端等细菌培养 病原菌抗原检测：用对流免疫电泳等方法； 基因诊断方法(PCR等)3. 急相蛋白：CRP等4. 鲎试验,四、诊断根据病史有高危因素，临床表现，实验室检查有白细胞改变、CRP增高，病原菌或病原菌抗原的检出 五、治疗1. 抗生素治疗用药原则：早用药；静脉、联合用药；疗程足；注意药物毒副作用,2. 处理严重并发症：纠正休克；清除感染灶；纠正酸中毒；纠正低氧血症；治疗脑水肿 3. 支持疗法：保暖，热卡和液体供给4. 免疫疗法：静注免疫球蛋白；换血疗法；严重粒细胞或血小板减低者，可输注粒细胞或血小板,(hypoxic ischem
4、ic encephalopathy,HIE),新生儿缺氧缺血性脑病,一、病因围生期窒息出生后疾病 二、发病机制1. 脑血流改变窒息缺氧为不完全性器官间血液分流以保证脑组织血流量缺氧继续存在脑血流灌注下降大脑半球的血流减少,窒息缺氧为急性完全性脑损伤发生在代谢最旺盛部位(丘脑、脑干核)选择性易损区缺氧、酸中毒脑血管自主调节功能障碍：血压 血管破裂出血；血压 缺血性损伤,2. 脑组织代谢改变乳酸堆积，能量衰竭钠、钙离子内流氧自由基的产生兴奋性氨基酸(EAA)如谷氨酸、天冬氨酸 增加 3. 病理学改变脑水肿；选择性神经元死亡及梗塞； 出血；白质病变,三、临床表现症状大多出现在生后三天内，以意识障碍、
5、肌张力及原始反射的改变、惊厥和呼吸异常为主临床上根据病情程度分轻、中、重三度,HIE 临 床 分 度 项目 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软或间歇性伸肌张力增高 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 多见,频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称、扩大或光反应消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满、紧张 病程及预后 兴奋症状 症状大多在1 病死率高，多在一在24小时 周末消失，10 周内死亡，存活者内最明显， 天后仍不消失 症状可持续数周，3天内逐渐 者可能有后遗 后遗
6、症可能较大消失,预后好 症,四、辅助检查1. 影像学检查：B超、CT、MRI2. 脑电图3. 血生化检查：血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)，神经元特异性烯醇化酶(NSE) 五、诊断根据围生期窒息史，神经系统表现，影像学检查结果,六、治疗 1. 支持疗法：供氧；纠正低血压；纠正低血糖2. 控制惊厥苯巴比妥钠(首选)，安定，水合氯醛3. 治疗脑水肿控制液体入量，速尿(呋塞米)，甘露醇4. 保护脑细胞，促进脑细胞代谢胞二磷胆碱，复方丹参，神经营养因子5. 其他高压氧，亚低温,七、预后和预防轻度HIE预后良好，中度部分预后不良，重度大多预后不良预防同新生儿窒息,(intracranial hem
7、orrhage of the newborn),新生儿颅内出血,一、病因与发病机制1. 早产32周早产儿有未成熟的毛细血管网血管破裂出血2. 缺氧缺血缺氧和酸中毒损伤毛细血管内皮细胞缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能,动脉压、缺氧,3. 外伤产伤：胎头受挤压，机械性损伤过多搬动婴儿、机械通气不当等 4. 其他 凝血因子不足出血性疾病快速输注高渗液体,二、临床表现1. 神志改变：激惹，嗜睡或昏迷2. 呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停3. 颅内压增高：脑性尖叫、前囟隆起、血压增高、角弓反张、抽搐4. 眼征：凝视、斜视、眼球转动困难、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或消失、5. 肌张力：增高，减弱或消失
8、6. 其他：黄疸、贫血等,各类型颅内出血的特点, 脑室周围 脑室内出血(PVH-IVH)多见于早产儿根据头颅影像学检查可分为四级： 级：脑室管膜下出血；级：脑室内出血；级：脑室内出血伴脑室扩大；级：脑室内出血伴脑实质出血小量、级出血可无症状，预后较好。 、级出血神经系统症状进展快，死亡率高， 存活者常留有脑积水等后遗症, 原发性蛛网膜下腔出血(SAH)常为缺氧引起大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例表现为生后第2天抽搐主要后遗症为脑积水, 脑实质出血(IPH)多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高破裂而出血，出血部位可液化形成囊肿下肢运动障碍较多见可发生瞳孔改变，呼吸不规则，心动过缓等(
9、脑干出血)主要后遗症为脑瘫、癫痫、精神发育迟缓, 硬脑膜下出血(SDH)多为产伤所致急性大量出血者，很快症状恶化死亡亚急性者，以惊厥为主，有局灶性脑征如偏瘫等慢性型者，出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥、发育迟缓、贫血等 小脑出血(CH)多见于早产儿(32周)及极低出生体重儿，临床表现大部分为急剧恶化型症状,死亡率高,三、诊 断 1. 病史：产伤、窒息史2. 临床表现3. 辅助检查：头颅CT；头颅B超；MRI；脑脊液检查,四、治疗1. 支持疗法2. 止血：维生素K1、止血敏、安络血、立止血、新鲜血或新鲜冰冻血浆3. 控制惊厥4. 降低颅内压：速尿，甘露醇5. 出血后脑积水治疗：乙酰唑胺，脑室穿刺引流，脑积水分流术,五、预 后预后不易确定后遗症六、预 防1. 预防早产：减少新生儿窒息和产伤2. 避免医源性颅内出血因素3. 药物预防,
