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1、右心衰竭诊治进展,内容概要,一、右心的重要性 二、右心特殊的解剖与功能 三、右心衰竭 四、继发于肺源性心脏病和肺动脉高压的右 心衰竭 五、继发于左心衰竭的右心衰竭 六、右心瓣膜疾病导致的右心衰竭 七、致心律失常的右室心肌病,一、右心的重要性,心衰的流行情况美国心衰患者5000,000人每年新发病400,000人2007年中国心衰患者4200,000人无右心衰竭的详细资料右心衰竭（RHF）对生存的影响 右心功能不全是肺动脉高压等许多心脏疾病预后的重要影响因素； 肺栓塞或心脏外科手术后急性RHF危及生命； 把右心-肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。,扩张性心肌病和缺血性
2、心肌病患者的生存曲线 Group 1 : 正常PAP/正常RVEF（n=73） ；Group 2 : 正常PAP/降低RVEF （n=68）； Group 3 : 增高PAP/正常RVEF （n=21）；Group 4 : 增高PAP/降低RVEF （n=215）。,Brieke, A. and D. DeNofrio (2005). Coron Artery Dis 16(1): 5-11.,二、右心特殊的解剖与功能,右心特殊的解剖： 右心包括右心房和右心室； 右心房为不规则的六面卵圆体； 右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔； 界脊分隔右室流入道和流出
3、道； 右室心肌厚度是左室壁的1/3； 收缩期室间隔向左运动； 右心主要由RCA供血，部分由LCA供血； 传导系统发自于右心，主干也在右心。,二、右心特殊的解剖与功能,右心特殊的生理功能： 右心接受静脉血； 右心房容量大于左心房，静水压低于左心房； 右心室的收缩压（25mmHg）约为左心室收缩压（120mmHg）的1/6； 右心室搏出功仅为左心室的1/4，因为肺血管阻力是体循环的1/10； 右室顺应性好，易耐受前负荷的增加，不易耐受后负荷的增加，右室舒张功能与肺动脉压力相关； RCA在收缩期和舒张期持续灌注右室心肌；,正常,压力超负荷,Diastole pressure overload,三、右
4、心衰竭（RHF）,Can J Cardiol Vol 25 No 2 February 2009,三、右心衰竭,定义：由于收缩和/或舒张功能障碍（右室充盈压可能正常或不正常）使右心输出量降低 不能满足机体的需要所导致的临床综合症。 右心衰竭可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存。,三、右心衰竭,原发疾病,容积/压力负荷 左室衰竭 成人呼吸窘迫综合症 大面积肺栓塞 羊水栓塞 机械性 机械通气 其它 败血症 心脏原因 心肌病缺血扩张性 瓣膜反流（三尖瓣/肺动脉瓣） 三尖瓣撕裂（创伤性/感染性）,慢性疾病失代偿阶段,呼吸系统疾病 肺源性心脏病间质性肺病 慢性阻塞性肺病 睡眠呼吸暂停和肺泡低通气 肌肉衰
5、弱 神经系统疾病 脊髓灰质炎 侧索硬化 肌营养不良 结缔组织病 混合性结缔组织病 系统性红斑狼疮 原发性硬化症 类风湿性关节炎 心脏原因 成人先天性心脏病失代偿 心内分流 心肌病缺血扩张性,急性右室功能障碍的原因,三、右心衰竭,RHF的症状 液体潴留 腹水、外周水肿、全身性浮肿 活动耐力降低和疲乏 心输出量降低、舒张和收缩功能障碍 低血压 尤其是伴随房性和室性心律失常、心输出量降低,三、右心衰竭,RHF的体征 颈静脉压升高 骶部或外周凹陷性水肿 肝脏增大、肝区触痛和腹水 胸骨左缘扪及抬举性搏动 P2延迟、增强 胸骨左缘低调的递减型杂音（肺动脉压力不高时） 高调的Graham Steell杂音（
6、肺动脉高压时） 胸骨左下缘三尖瓣反流性杂音 S3,评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。 目前，评价右心功能的技术主要包括： 超声心动图 放射性核素显像 心脏磁共振 计算机断层扫描 生物标志物 右心导管术及心室造影,三、右心衰竭,优点：经济、无创、方便、易普及。 不足：传统超声心动图评价右心功能方法主要是多普勒血流频谱技术和二维超声心动图技术。前者通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期及血流量等数据推算右室功能，但是血流参数容易受到前后负荷的影响。后者测量右室功能由于受到右室复杂的形态、流出道流入道位于不同平面以及右心室内发达的肌小梁、心内膜边缘不规则等因素影响，准确性
7、较差。,超声心动图,超声心动图：心腔大小形态、 心肌结构、瓣膜运动。,超声心动图观察心脏解剖结构,短轴切面：右室扩大，左室呈“D”形,三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压,超声心动图测三尖瓣反流速度,超声评估右心功能新技术,相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。 利用二维超声测量三尖瓣瓣环收缩期运动幅度反映右心射血分数。 心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值。由于心室收缩主要依赖钙离子，其内流主要发生在I
8、CT，外流主要发生在IRT，因此Tei被认为是评价心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。 实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美。,三尖瓣环收缩期位移（TAPSE） 右心室面积变化率 Tei指数 三尖瓣环收缩期峰值速度 等容收缩期心肌加速度（IVA） 应变及应变率（strain and strain rate） 三维超声心动图,超声心动图评估右心功能：,放射性核素显像,右心功能检测的重要的无创性方法之一。 目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室
9、显像。 首次通过法显像由于能够从时相上将右房和右室区分开，因此被认为是最为准确的方法，但不足之处是对“弹丸”注射和采集技术要求较高，且采集计数量相对较低，也易受大血管影像的影响。 平衡法显像最大的问题是难以将右房和右室准确地划分开，虽然近年来改进使用了断层技术，但由于操作复杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。,放射性核素首次通过法核素显像,放射性核素平衡法核素显像,放射性核素显像新技术,门控心肌灌注显像是另一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明：右室负荷加重的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应用门控心肌灌注显像评价右室功能是完全可行的。但目前国内外尚无用于肺动
10、脉高压右心功能评价的临床研究。国外初步研究证实：肺动脉高压右室心肌代谢（葡萄糖和脂肪酸代谢）的变化与右心功能参数的变化密切相关，应用18F-FDG PET显像定量评价右室心肌葡萄糖代谢，有助于右心功能及预后判断，目前国内未见报道，国外相关研究也较少。,核素显像评估右心功能：,首次通过法和平衡法心室显像； 门控心肌灌注显像技术及门控心血池显像测得的右室射血分数相关性良好； 门控心肌灌注显像技术可应用于右室功能的评估，具有同时评估左、右心室功能的优势。 右室18F-FDG摄取值与右室压力负荷的严重程度呈正相关，18F-FDG PET显像可以用于肺高压药物治疗的疗效观察,计算机断层扫描：,多排螺旋C
11、T采用心电门控技术重建心动周期不同时相的图像，描记其心内膜可以测定右心室舒张末期和收缩末期容积、每搏输出量、射血分数及心输出量等参数。,心脏磁共振目前比较准确评价右心功能的技术,利用多层面短轴电影序列精确测量右室腔容积，右室心肌质量，右室射血分数及每博输出量，右心指数。 磁共振血流标测技术测量E/A波的幅度及比值，估测右室舒张功能。 磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。 心肌组织标记技术研究右心局部功能。,McLure LER,Int J Clin Pract,2007,61(suppl):15-26,特发性肺动脉高压患者右心MRI,心脏磁共振,心脏磁共振：心肌质量指数（Vent
12、ricular mass index)估测肺动脉压力,心脏磁共振,Saba TS,et al.Eur Respir J 2002; 20: 15191524,MPAP 右心导管：肺动脉平均压 ECHO PASP:超声;肺动脉收缩压 RVM：右心心肌质量 VMI:心肌质量指数RVM/LVM,r =0.56,r =0.81,r =0.77,心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力,磁共振评估右心功能：,利用多层面短轴电影序列能够精确测量右室收缩末、舒张末容积，计算右室射血分数； 是评估右室容量的金标准； 通过短轴位心脏电影扫描获取右心室解剖及功能数据； 磁共振显像可无创准确评估右心结构与功能，在监测
13、治疗效果方面有着巨大的应用前景； 通过血流速度及血管或瓣膜的横断面面积可准确计算右心室每搏量、射血分数及分流量； 磁共振心肌组织标记法可分析右心室圆周应变、径向缩短及心肌扭转运动；缺点是分析复杂且耗时。,生物标志物与右心功能不全,脑钠肽 N-末端脑钠肽原 肌钙蛋白T 内皮素 高敏C反应蛋白 细胞因子(白介素-6、肿瘤坏死因子-) 生长分化因子-15,预测生存的生化指标: 脑钠肽 (BNP),Nagaya N et al. Circulation 2000;102:865-70.,100,80,0,生存率 (%),60,40,20,0,12,24,36,48,时间 (月),0,100,80,60
14、,40,20,0,脑钠肽基线值,脑钠肽随访情况,12,24,36,48,时间 (月),脑钠肽 180 pg/ml,脑钠肽 180 pg/ml,脑钠肽 150 pg/ml,脑钠肽 150 pg/ml,预测生存的生化指标: 肌钙蛋白 T,Torbicki A et al. Circulation 2003.,TnT 0.01 ng/ml,1.0,0,0,0.8,0.6,0.4,0.2,6,12,24,时间 (月),累计生存率,肌钙蛋白T (+),18,肌钙蛋白T(),p = 0.001,肺动脉高压 (n = 51),慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (n = 5),生长分化因子-15 （GDF-15）,是
15、转化生长因子-超家族成员之一；它可能是重要的应激反应基因，其在疾病状态下的表达增加，发挥着细胞调节和保护功能； 心血管疾病新出现的生化标志物；但在IPAH 患者其临床重要性尚不明确； 研究提示GDF-15与IPAH患者死亡或移植风险相关； GDF-15与NYHA功能分级和NT-proBNP密切相关； 慢性心衰患者的死亡危险随GDF-15水平的升高而增加； 作用于心脏的机制尚不清楚，需进一步深入研究。,肺动脉导管：,心输出量的测定方法通常有Fick法和热稀释法； 通过监测右室射血分数、右室舒张末容积、右室收缩末容积、每搏量、心输出量、心指数等血流动力学数据，指导处理各种原因导致的右心功能不全并观
16、察治疗效果。其缺点是无法显示右心结构及室壁运动的异常，超声心动图可与漂浮导管连续血流动力学监测技术互为补充。,压力容积环,电导导管是获得右心室压力容量环的最常用手段； 压力-容量环有利于理解心肌收缩力、前负荷及后负荷之间的复杂关系； 可直接获得收缩末及舒张末压力及容积、每搏量、射血分数等传统指标； 压力-容积环是定量测量右室功能的准确方法，但其缺点是属于有创检测。,右心导管术,诊断肺动脉高压的“金标准” 测定右心各腔室及肺动脉的血氧饱和度和压力、肺毛细血管楔压 计算心排出量、肺血管阻力等指标 进行急性肺血管反应性试验,Vigilance -美国爱德华生命科学公司 连续血流动力学/氧动力学 监 测 系 统,测量指标：EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CIRVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt,血流动力学异常和预后,DAlonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349,
