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1、膀胱癌术后膀胱灌注的护理2010.8,晋中二院泌尿外科,选题理由,膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，保留膀胱的手术约 50%-70% 在术后2年内可能复发。定期膀胱灌注是膀胱癌术后预防复发的有效方法。膀胱灌注是泌尿外科常见的一项专科操作，一直以来实行专人负责，为普及相关知识，同时进行临床护理教学，特选本题目。,查房的目的,1. 通过查房使年轻护士和护生掌握膀胱灌注这项专科操作。 2. 应用护理程序的方法对膀胱癌术后膀胱灌注病人实施系统、全面的整体护理。培年轻护士和学生的操作能力、观察能力、分析思维能力。 强化理论，拓宽思路，达到学以致用、活学活用的目的。,膀胱癌的流行病学,世界范围内，膀胱癌的
2、发病率居全身恶性肿瘤第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在我国，发病率低于西方国家，男性发病率居第八位，女性排在第十二位，但近年来呈逐年上升趋势。好发年龄为 5070岁，男性发病率为女性的4倍。,病因,膀胱癌的发生既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素 1. 吸烟：是目前最为肯定的膀胱癌致病因素，约30%50%膀胱癌由吸烟引起。 2. 长期接触工业化学产品：20%膀胱癌由职业因素引起包括从事纺织、染料制造、橡胶、油漆、药物、皮革等生产。潜伏期为15-20年。 3. 其他可能的因素包括：慢性感染，遗传因素及染发等。,移行上皮细胞癌（90%以上）膀胱癌 鳞状细
3、胞癌 （3%7%）腺癌（2%）其次有较少见的转移性癌、小细胞癌、 癌肉瘤,膀胱癌临床分类,晋中二院泌尿外科,Tis 原位癌（扁平癌高度恶性肿瘤 非肌层浸润性膀胱癌 Ta 乳头状无浸润 （75%85%） T1 浸润固有层肌层浸润性膀胱癌 T2 浸润浅肌层 （15%25%） T3 浸润深肌层T4 浸润周围组织,膀胱癌临床分期,晋中二院泌尿外科,晋中二院泌尿外科,膀胱癌病理分期图,晋中二院泌尿外科,1 典型的症状：无痛性全程肉眼血尿、间歇性 发作2 偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块,膀胱癌临床表现,晋中二院泌尿外科,1. 临床表现 2. 膀胱镜检查及活检，是诊断最可靠的方法。可以明确肿瘤的大小、数
4、目、位置、形态 3. B超、CT，MRI对分期有帮助。,膀胱癌诊断,膀胱癌Tis,膀胱癌临床分类分期,晋中二院泌尿外科,晋中二院泌尿外科,膀胱癌镜下所见,晋中二院泌尿外科,手术治疗是目前膀胱癌最主要的治疗方法1TURBT十膀胱灌注( Tis T a T1 )2膀胱部分切除膀胱灌注3全膀胱切除术,膀胱癌的治疗,膀胱癌的手术治疗,TURBt 术 (经尿道膀胱肿瘤切除术),经5cm、浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1cm。不需输尿管膀胱再植，初次诊治的原位癌,晋中二院泌尿外科,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤部分切除术,将拟切的膀胱全层游离，连同癌肿周围2cm膀胱壁和腹膜外脂肪切除。输尿管口在切除
5、区时将输尿管口切除并另行输尿管-膀胱再吻合术。,晋中二院泌尿外科,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤膀胱全切术,适于：膀胱多发性肿瘤三角区及颈部肿瘤多次手术复发的肿瘤 切除范围：全膀胱，前列腺、精囊和男性尿道在内,晋中二院泌尿外科,膀胱癌的手术治疗,晋中二院泌尿外科,膀胱灌注药物，是目前预防膀胱癌复发或进展的有效方法，患者只要能坚持定期、足量灌注，复发率明显降低，可以提高患者生活的信心和生存质量。,膀胱灌注常用药物,一 膀胱癌腔内灌注化疗药物 1 丝裂霉素（MMC） 为抗生素类抗肿瘤药物，相对分子质量大于200，一般不为膀胱粘膜所吸收，用于膀胱灌注时，可在局部形成高浓度药液，杀灭肿瘤细胞，是常用的膀胱
6、灌注化疗药物之一。丝裂霉素2040mg, 每周1次，连续8次后改为每月1次, 持续2年，对预防膀胱癌的复发及进展有一定作用。 2 羟基喜树碱（HCPT）是从喜树中提取的一种生物碱，为细胞周期特异性药物，还有一定免疫抑制作用。羟基喜树碱灌注预防膀胱癌术后复发有较好的效果和较多的优点，毒副作用少而轻，明显优于其他灌注药物。,膀胱灌注常用药物,二 膀胱内灌注免疫制剂：卡介苗（BCG） BCG是目前应用最广泛的膀胱内灌注药物。对表浅膀胱癌不但可以预防复发，并且防止向浸润癌发展，从而增加生存率。 BCG治疗一般采用6周灌药诱导免疫应答，再加3周强化以维持良好的免疫反应.一般剂量（60-75mg），主要副
7、作用是膀胱刺激症状、流感样症状、血尿。连续3年效果较好。也有建议延长到4年。 三 细胞因子 细胞因子是近年来研究比较多的，很有发展前途的一种疗法。主要有以下几个方面。 1. 白细胞介素-2（IL-2） 2. 肿瘤坏死因子（TNF） 3. 干扰素（IFN）,膀胱癌术后膀胱灌注，通过抗化疗药物的细胞毒性作用，杀死术后残留的肿瘤细胞、微小病灶或原位癌，从而减少膀胱癌的复发机会。 膀胱灌注的疗效与局部药物浓度成正比,同时依赖于药物与膀胱壁的接触时间。,膀胱灌注前准备,1. 膀胱灌注前嘱患者2-4h禁水，以减少尿液对灌注药物的稀释。 2. 灌注前签特殊检查治疗同意书。（感染、出血、尿道狭窄、过敏等） 3
8、. 灌注前清洁会阴，备f12号的乳胶尿管，一次性导尿包，遵医嘱用40-50ml液体充分溶解药物，对于女性患者在经期或有泌尿系统感染时也应禁止灌注。,膀胱灌注的护理,常规消毒，在严格无菌操作下充分润滑尿管后行无菌导尿，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，确定尿管在膀胱内，排尽残余尿液，缓慢注入药物，操作过程中观察和询问患者有无不适，若有尿频、尿急时嘱患者深呼吸。药液注完后，再注入10ml空气，以免药液残留在导尿管内，最后用止血钳夹闭尿管，轻轻拔出。,灌注后护理,灌注完毕，嘱患者卧床2 h，分别仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位各15 min。使药液能保持较高浓度充分浸泡膀胱黏膜。保留2 h 后，嘱其多饮
9、水，促进排尿，减少药物排出时对尿道黏膜的刺激。待药物排除后，当天饮水量应不少于3000ml，以促使患者排尿，目的是加速尿液生成起到生理性膀胱冲洗的作用，减少药物对黏膜的刺激，以免造成化学性膀胱炎。,问题 1 护理程序的概念 2 护理程序的步骤 3 护理诊断的陈述方式 4 预期目标的陈述病例介绍,护理问题,P1 焦虑：与膀胱癌术后易复发，长时间反复治疗有关。预期目标：24小时内焦虑感减轻或消失。护理措施：给予有效的心理疏导，使患者能够正确面对疾病，肿瘤患者思想负担重，情绪低落，针对膀胱癌有其多发性、易复发性、且需长期反复治疗的特点，患者情绪多数波动较大，对进一步的治疗措施易产生紧张心理，我们应耐
10、心向患者介绍膀胱药物灌注的必要性，不隐瞒病情，向患者介绍灌注目的，操作过程，让患者了解膀胱灌注化疗能使药物迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，且全身吸收量少，不良反应少。使患者及家属对治疗有一个正确的认识，解除他们的思想顾虑，取得患者的信任与配合，以最佳的心理状态积极配合治疗。效果评价：20小时焦虑感减轻。,护理问题,P2 知识缺乏：缺乏膀胱灌注的相关知识.。预期目标：24小时内掌握膀胱灌注的相关知识。护理措施：1 向患者讲解灌注目的：预防肿瘤复发的主要手段2 操作过程：膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，先将导尿管 经尿道插入膀胱，然后将化疗药物注入膀胱内，并使化疗药物在膀胱内保留12小时。3 注
11、意事项; 在药物保留期间，患者应使所有的膀胱粘膜上皮浸泡于化疗药物中，可以采取定时翻身的方法,保留时间一到，应立即排尽尿液，并大量喝水。4 膀胱灌注的治疗方案：术后先每周1次，共8次；复查膀胱镜无异常，改为每月1次，持续满2年。5 介绍药物的作用，副作用以及常见的不良反应，膀胱灌注是局部用药，痛苦小，它只不会引起呕吐、脱发、白细胞下降和肝肾功能损害等静脉化疗的毒副作用，对人体基本无害。效果评价：18小时病人掌握疾病的相关知识。,护理问题,P3 潜在的并发症：无效灌注：与灌注前准备不充分有关。 预期目标：保证第一次灌注治疗有效。 护理措施： 膀胱灌注前，要注意操作环境，保护患者的隐私，使患者较为
12、放松 地接受治疗 膀胱灌注前2-4h嘱患者禁水，嘱患者排空膀胱，插尿管后排尽余尿。（3）灌注完毕指导患者先平卧30min，以后按左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、头低足高位、立位各15min轮换1次，确保化疗药物与膀胱粘膜充分接触。 效果评价：第一次灌注治疗成功有效。,护理问题,P4 潜在并发症: 膀胱刺激征：与化疗药物刺激有关。 预期目标：一周内症状消失。 护理措施： 严格执行无菌操作，可有效减轻膀胱刺激症状。对尿流不畅的患者，灌注完毕可保留尿管。 对于有下尿路梗阻的老年患者，尿多，药物在膀胱滞留时间过长，可使毒性增加，致膀胱刺激症状加重，可嘱患者在注药液2h后饮水，加速尿液生成，促使药液尽快排尽
13、，减少对膀胱长时间刺激，降低药液排除体外经过尿道时的浓度，防止药液性膀胱炎，膀胱挛缩，尿道炎等。（3）多饮水，保持每天尿量在2500ml以上，起到自身冲洗的作用，护士提醒患者养成经常排尿习惯。,护理问题,P5 潜在并发症：出血：与化疗药物刺激有关。预期目标：5天内血尿消失。护理措施： .多饮水，勤排尿，减少代谢产物的浓度及与膀胱接触的时间。 必要时给予膀胱冲洗 出血严重的遵医嘱应用止血药物。 P6 潜在并发症： 感染: 与有创治疗有关 预期目标：一周内无感染发生。 护理措施： 监测生命体征。 加强营养，多食高蛋白、高热量及高维生素饮食，忌烟酒，适量活动，以增加机体抵抗力。 鼓励病人多饮水，起到泌尿系自身冲洗的作用。（4）必要时遵医嘱应用抗生素。,出院指导,1 应该坚持科学的饮食习惯2 有吸烟习惯者，要尽快戒烟3 增加饮水量4 缓解疲劳5 用药指导6 定期复查 7 心理支持,谢谢,晋中二院泌尿外科,谢谢,
