《神经外科护理程序演练》由会员分享,可在线阅读,更多相关《神经外科护理程序演练(19页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、四区护理程序运用,开颅血肿清除+去骨瓣减压术后,2016年1月,护理程序的运用四病区,2016-01,内容,护理程序的运用四病区,2016-01,充分的准备,个人准备:仪表大方,态度和蔼,体现人文关怀,洗手。患者准备:查阅资料,了解病情、诊断、治疗、辅助检查,排除患者疼痛、不适、外出、特殊治疗等不能配合体检的因素。用物准备:听诊器,电筒(检查性能)、棉签、压舌板、叩诊锤、弯盘、卷尺、记录用笔、纸。环境准备:病房光线充足,温湿度适宜(20-22),有床帘,陪客限制,保护隐私。,护理程序的运用四病区,2016-01,护理评估-汇报病史,1、412床,蒋兴珠,女性,54岁,小学文化,已婚。 2、现病
2、史:患者因突发头痛呕吐伴神志不清三小时,CT提示:右侧额颞脑出血,急诊于1月13日收入院。入院时:T:36.8、P:76次/分、R:20次/分、BP:151/93mmHg,平车推入病房,中昏迷,GCS评分4分,左侧瞳孔直径约3mm,对光反射存在,右侧瞳孔直径5mm,对光反射消失。右侧肢体肌力2级,右侧巴宾斯基征(-)。左侧肢体肌力0级,左侧巴宾斯基征(+)。3、治疗经过:入院后予完善术前准备,即刻在全麻下行右侧额颞开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。目前,术后第12天,一级护理,鼻饲流质。患者神志清醒,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,失语,左侧偏瘫,肌力0级,左侧巴宾斯基征(+)。 右侧
3、肌力5级。吸氧3L/min,留置胃管,卧气垫床,雾化吸入bid ,测神志、瞳孔、BP、P、R、Spo2 q4h,予降压、抗炎、止血、醒脑、化痰、营养补液治疗。,护理程序的运用四病区,2016-01,护理评估汇报病史,4、既往史:患者既往无手术史,无传染病史,有高血压病史。 5、过敏史:无药物、食物过敏史。 6、家族史:无糖尿病等家族遗传性疾病史。患者苏州人,家庭和睦,无经济负担。 7、生育史:育有一子。 8、饮食目前鼻饲流质,夜间睡眠好,生活不能自理,大便两天一次,无吸烟嗜酒不良嗜好。 辅助检查:1月12日痰培养:无细菌生长。4月17日血生化:总蛋白68g/L;血常规WBC:8.9*109/L
4、,Hb:110g/L;血电解质钾:3.6mmol/L;钠:140mmol/L。,护理程序的运用四病区,2016-01,护理体检,体检内容,个人准备,用物准备,环境准备,病人准备,体格检查,开颅血肿清除+去骨瓣减压术,14:00 T:36.5、P:86次/分,R:20次/分、BP:130/83mmHg、Spo2 100%,护理程序的运用四病区,2016-01,体检内容,身高160cm、体重52kg,T 36.5、P 86次/分、R 20次/分、BP 150/83mmHg、spo2 100%,护理程序的运用四病区,2016-01,头部,伤口情况:清洁干燥、已拆线、痂皮部分脱落,右侧骨窗一个,10c
5、m*8cm,稍膨隆。骨窗3级评分1级(触之如唇)。 瞳孔:双侧等大等圆,直径3mm,对光反射+。结膜红润、无水肿。 鼻腔:清洁、留置胃管一根(置入深度55cm),标识清晰,鼻饲流质,能全力1000mlgd。吸氧3升/分。 口腔:清洁卫生,无异味,无出血、溃疡、活动假牙。,注:骨窗压力3级评分触之如唇为1级触之如鼻为2级触之如额为3级,护理程序的运用四病区,2016-01,颈部,脑膜刺激征:()无颈项强直,护理程序的运用四病区,2016-01,脑膜刺激征,颈项强直,克匿格征(Kernig),布鲁金氏征(Brudzinski),脑膜刺激征 (见于蛛血、颅压增高等),护理程序的运用四病区,2016-
6、01,胸、背部,沟通,暴露胸部,注意保护隐私。 视诊:胸部皮肤完整、胸廓无畸形。 听诊:由外向内、左右对称比较。锁骨中线第一肋间、锁骨中线第四肋间、腋中线第六肋间。背部:肩胛间区四处、肩胛线第八肋间。听诊前可先检查背部及尾骶部皮肤,必要时拍背。注意安全,拉起护栏。,护理程序的运用四病区,2016-01,腹部,视诊:腹部外形(蹲下平视)、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张。无包块。 听诊:肠鸣音,左下腹开始,脐周四角逆时针,最后右下腹(1分钟) 。 触诊:自左下腹开始滑行触诊,沿逆时针方向移动。,护理程序的运用四病区,2016-01,会阴部,皮肤:清洁、无异味。,护理程序的运用四病区,2016-01,专科检查,四肢肌力 病理反射(巴宾斯基征) 脑膜刺激征(已查),护理程序的运用四病区,2016-01,病理反射,护理程序的运用四病区,2016-01,护理问题,护理程序的运用四病区,2016-01,护理问题,护理程序的运用四病区,2016-01,护士长提问,问题 1,问题2,胃管意外拔管应急预案,脑出血术后出院宣教,Thank You !,