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1、社区老年人健康管理服务规范解读,蒸湘社区卫生服务中心,龙海香,目 录,引 言,规范解读,经验分享,案例分析,引 言,中国年龄结构变化当今人口老龄化进程加快，老年人口数量庞大，我国老年人口绝对值居世界之首,中国年龄结构变化,我国已进入老龄化社会，而且老龄人数已经占世界首位正面临着人口老龄化的严峻挑战2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%湖南省2012年统计：65岁以上老年人口为681.5万人，点总人口的10.26%，比2011年上升了0.27个百分点。2011年则是比上一年上升0.22个百分点,中国年龄结构变化,我国人口年龄结构从成年型进人老
2、年型仅用了18年时间，而同样完成这一历程，日本用了24年，英国45年，美国60年，瑞士85年，法国则为115年。我国老龄化速度之快是举世罕见的，而且规模巨大。西方发达国家人口老龄化出现在经济发达、国民生产总值较高的阶段，国民人均生产总值至少在5 000美元左右；而在我国20世纪末成为老年型国家时，人均国民生产总值才1 000美元。,中国年龄结构变化,在经济尚不发达，国民生产总值不高的情况下迎来人口老龄化，“未富先老”，犹如“穷人得了富贵病”，困难可想而知我国老龄化的总体特点是：人口基数大、老年人口绝对数量大；老龄化速度快，高龄老年人增长速度尤其快；地区间老龄化程度不均衡；老龄化程度与经济发展不
3、相适应，是典型的“未富先老”,中国对健康管理的需求现状,慢性疾病患病率迅速上升，慢性病相关危险因素的流行日益严重 2001年，中国前10名主要死因中，心脑血管病、慢性阻塞性肺部疾病及恶性肿瘤3种慢性病居DALYs(慢性病引起的失能调整生命年)的前3位2002年中国居民营养和健康调查表明：膳食不合理、身体活动不足及吸烟，是造成多种慢性病的3大行为危险因素,中国对健康管理的需求现状,我国总人口中慢性病的患病率仅为169. 8,而老年人却占540. 3,年均患病天数为64天。我国60岁以上老年人在余寿中有2/3的时间处于带病生存，慢性病患病率是全人口的3.2倍，伤残率是全人口的3.6倍。在65岁以上
4、人口中,主要患有白内障、抑郁症、糖尿病、老年性痴呆疾病,而且有42%的老年人同时患有两种以上疾病。,中国对健康管理的需求现状,从19902003年,卫生总费用由747. 4亿元增长到6 623. 3亿元,政府预算卫生支出从187. 3亿元增长到1 137. 8亿元,个人卫生支出由267. 0亿元增长到3 677. 0亿元,人均卫生费用也由65. 4元增长到512. 5元。多项调查研究表明：人口老年化、疾病结构变化与医疗需求、医疗费用增加密切相关。,医疗费用急剧上涨，个人、集体和政府不堪重负,中国对健康管理的需求现状,第3次卫生服务调查结果显示，我国门诊和住院费由1 363亿元增加到5 838亿
5、元，其中30%归因于老年医疗费用的增长。老年人门诊和住院医疗费用由1993年的164亿增加到2003年的1 487亿，占总费用的比重由12%上升到26%。,老年人消耗的卫生资源情况,老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。 目前，我国公共卫生支出占整个GDP的比重为0.9%，而世界平均水平是4%，在一些发达国家，这个比例更高达40%。,卫生资源配置不合理,医疗供给呈“倒三角”,三级医疗机构二级医疗机构基层医疗 保健机构,卫生资源配置不合理,人群医疗保健需要呈“正三角”,引 言,如何降低老年人消耗的卫生资源？,老年人心理,“离退休综合征”“空巢综合征”“失独”群体心理健康问题,
6、“离退休综合征”,所谓离退休综合症是指老年人由于离退休后不能适应新的社会角色、生活环境和生活方式的变化而出现的焦虑、抑郁、悲哀、恐惧等消极情绪，或因此产生偏离常态的行为的一种适应性的心理障碍，这种心理障碍往往还会引发其它生理疾病、影响身体健康。离休和退休是生活中的一次重大变动，由此，当事者在生活内容、生活节奏、社会地位、人际交往等各个方面都会发生很大变化。由于适应不了环境的突然改变，而出现情绪上的消沉和偏离常态的行为，甚至引起疾病，就谓“离退休综合征“。,“空巢综合征”,根据全国老龄委2006年公布的我国城市居家养老服务研究报告，目前我国城市老年人空巢家庭（包括独居）的比例已达49.7，与20
7、00年相比提高了7.7个百分点。 大中城市的老年人空巢家庭（包括独居）比例更高，达到56.1，其中独居老年人占12.1，与配偶同住的占44。随着独生子女的父母步入老年，预计2030年空巢老年人家庭的比例将达到90.0%，届时我国老年人家庭将“空巢化”。,“失独”群体心理健康问题,至2012年5月9日 - 中国失去独生子女家庭超百万，且中国每年新增7.6万个失独者家庭，尤其是50岁以上失独群体日益庞大。,老年人心理,由于老年人心理自调不足、家庭温暖不够、心理健康问题得不到重视,最终引发身体机能障碍。中国科学院老年心理研究中心的研究显示,老年人心理健康与身体健康、居住环境、社会参与度、社会文化氛围
8、和养老保障等密切相关,还与所在地区经济发展水平相关。还有研究表明,社区给予一定的支持、护理、心理干预,可以有效地提高老年人的心理健康水平。,老年人健康管理的必要性,随着人口老年化的不断加剧及老龄化后所具有的种种特性，进行老年健康管理不仅是我们应对老龄化和慢性病“井喷”双重挤压的必然选择，也是保障老年幸福生活的必然选择，同时也是缓解老年人医疗费用的不断增长的重要途经,管理依据,社区卫生服务技术规范丛书社区老年人健康管理国家基本公共卫生服务规范2011版,规范解读,表格填写,服务内容,服务流程,服务要求,考核指标,服务对象,规 范 解 读,老年人 辖区内 65岁及以上 常住居民,服务对象,服务内容
9、,健康管理健康体检生活方式和健康状况评估健康干预预防接种,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。,服务内容,通过全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管和骨质疏松的危险,体格检查,辅助检查,健康指导,生活方式和健康状况评估,血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 空腹血糖、血脂和心电图检测,告知或预约下一次健康管理服务的时间,体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部 等常规体格检查,询问健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状、既往 所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力,老年人健康管理
10、服务内容,健康指导,对发现已确诊的原发性高血 压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理,对体检中发现有异常的 老年人建议定期复查,进行健康生活方式以及疫苗接 种、骨质疏松、防跌倒措施、意 外伤害预防和自救等健康指导,告知或预约下一次健 康管理服务的时间,服务内容（操作规范）,体格检查 肿瘤筛查 疾病预防 健康教育 双向转诊,体 格 检 查,安排充分的时间 选择适宜环境 持有良好的态度 和谐清晰的语言 因人而宜的沟通,认真细心实事求是规范完整,五大注意事项,三大操作要求,体格检查,一般状况1、体温测量2、脉搏测量3、呼吸测量4、血压测量5、身高测量,体格检查,6、体重 尽量穿单衣测量,
11、单位kg7、体质指数 体重/身高2(kg/cm2),8、腰围的测量站立位测量的位置测量尺的松紧度“梨形”肥胖和“苹果形”肥胖,体格检查,一般状况,体格检查,中国的值和腰围界限值与相关疾病危险的关系,体格检查,被检查者站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入为宜以厘米为单位记录,腰围测量,体格检查,9、老年人生活能力自理评估老年人生活能力自理评估应根据“老年人生活能力自理评估表”进行，表中进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动等5个方面进行评估计分，合计评分后，0-3分者为可自理；4-8分者
12、为轻度依赖；9-18分为中度依赖；19分者为不能自理。,体格检查,10、老年人的中医药健康管理每年为65岁及以上老年人开展中医体质辨识，按照“老年人中医药健康管理服务记录表”中的33个问题，询问老年人近一年的体验和感觉，每个问题答案分为“没有”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”5个等级，再根据体质判定标准表进行辨识结果判定。然后根据不同的体质实施中医药保健指导。,体格检查,11、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请立即重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态
13、检查量表”MMSE检查,如时间紧张，可约患者改日行此项检查,体格检查,粗筛阳性 粗筛阴性,老年人认知功能,粗筛阳性,可疑痴呆,转往上级医 院神经科诊治,继续观察，预约三 个月后重复MMSE 检查,要注意收集被调查者的受教育程度,是,否,体格检查,12、老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“您最近2周左右的心情和情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查,如时间紧张可约患者改日行此项检查,体格检查,老年人情感状态粗筛阴性粗筛阳性,粗筛阳性,预约三个月后 复查,转往上级医院 内科或神经/心 理科治疗,评分15分,评分15分
14、,体格检查,脏器功能检查 13、简单运动功能检查 14、视力检查 15、听力粗筛,体格检查,查体1、皮肤、巩膜黄染苍白2、淋巴结锁骨上淋巴结腋窝淋巴结,体格检查,查体肺部心脏腹部下肢水肿肛门指诊乳腺足背动脉搏动的检测,服务内容（操作规范）,体格检查肿瘤筛查疾病预防健康教育双向转诊,肿 瘤 筛 查,国内外恶性肿瘤发病及死亡情况,肿 瘤 筛 查,早发现,早诊断,早治疗,治愈肿瘤，提高生存率,肿 瘤 筛 查,我们的职责,早发现,早诊断,（1）,（2）,肿 瘤 筛 查,一、乳腺癌的筛查危险因素1.乳腺癌家族史2.不生育3.不哺乳4.工作压力大5.肥胖6.长期服用雌激素,肿 瘤 筛 查,指导妇女乳房自检
15、方法一看二摸三挤压,肿 瘤 筛 查,自检时间 月经后710天 注意 发现肿块转往上一级医院进一步检查 经期发现乳房多发性结节、压痛等，加强继续观察，经期后复查,肿 瘤 筛 查,二、宫颈癌筛查筛查对象对参加管理的有性生活的社区妇女筛查终止时间为65岁高危因素 多个性伴侣、过早性生活多产、密产 男子高危因素宫颈慢性疾病、HPV（人乳头状瘤）感染 家庭史,肿 瘤 筛 查,筛查方法宫颈刮片细胞学检查液基细胞学检查筛查时间每年筛查一次连续两次刮片完全正常，可3年筛查一次,肿 瘤 筛 查,三、结直肠癌（大肠癌）筛查筛查对象参加管理的50岁以上的社区居民存在危险因素的居民，建议在40岁或更早开始筛查筛查方法
16、大便潜血检查（详见流程图）肛门指诊检查筛查时间每年一次,肿 瘤 筛 查,50岁人群每年筛查大便潜血检查,大便潜血阳性,没有贫血,有贫血,有痔疮病史或肛 肛诊发现痔疮,肛诊无异常发现,肛诊发现肿物或 存在危险因素,每3个月复查一次 大便潜血检查,阴性,仍阳性,上级医院进一步检查,每周复查一次大 便、潜血检查X3次,治疗后复查,结直肠癌筛查流程图,疾病预防,疾病的预防,流感和肺炎,冠心病的预防防,骨质疏松松,疾病预防,一、接种疫苗 预防胜于治疗,健康有益长寿,疾病预防,一、疫苗接种65岁以上的老年人每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗。所有参加的高危人群，强烈建议并督促居民每年注射流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗。,疾病预防,高危人群： 慢性阻塞性肺病 慢性心功能衰竭 慢性肾功能不全 糖尿病 脾切除术后患者 居住在养老院者 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者，（需咨询肿瘤专科医师或免疫医师是否进行接种）,
