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1、泌尿生殖系统结核 Genitourinary Tuberculosis,重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 尹志康,大 纲,泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 泌尿系结核的病理、临床表现、诊断和治疗,结核古老的疾病,公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年古埃及已成为常见病 公元前375年，希波克拉底将其描述为痨病(phthisis) ,其特征是症状迁延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹泻 公元180年，Galen针对其消耗性进行治疗，制定的防止体力消耗的方法沿用了1500年。,1700年的欧洲结核病成流行性趋势，1801年英格兰死亡病人中30%死于结核，成为青壮年死亡的主因，
2、有“白色瘟疫”死亡元凶”之称1839年Schonleinn指出结核结节为本病的基本病理改变，因而命名为结核病 1882年Robert Koch证实结核杆菌是发生结核的病因1908年Ekehorn提出结核杆菌血行感染理论，结核杆菌呈栓子样停留在肾毛细血管内并形成结核病灶，下行传染至整个泌尿系统,结核杆菌 Tuberculous Mycobacteria,属于分枝菌属，富含脂质 抗酸染色 生长缓慢 对人有致病性者主要为人型杆菌和牛型杆菌 对普通抗生素不敏感，休眠状态下可在细胞内长期潜伏，不被抗生素杀灭,结核结节 tubercle of tuberculosis,结核病的基本病理改变 由淋巴细胞、巨
3、噬细胞组成 中心常有干酪坏死,各种器官结核结节,肺结核,肠结核,结核病流行反弹,1993年WHO宣布全球结核病紧急状态，确定每年3月24日为全球防治结核病日,泌尿、男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis),泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染； 约占全部肺外结核的714。 该病好发于2040岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。,定 义,泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最常见。 结核菌自原发灶经血行播散引起肾结核， 也可通过尿液引起泌尿系其它器官及生殖系统结核。,
4、概论,感染途径,血行感染、接触感染、 淋巴感染、直接蔓延。泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。 男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。 结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。,流行病学,解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。,泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性，原发灶绝大多数在肺部。绝大多数潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系结核均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。,泌尿系
5、统结核 Urologic Tuberculosis,早期结核病主要在双侧肾皮质内，由于该处血运丰富，修复力较强，病人免疫状况良好，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变，称为-病理型肾结核；若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为-临床型肾结核.,病理,发病原理（Pathogenesis）,双侧肾皮质结核（90） （病理肾结核）,抵抗力较强，敏感性较低,双侧皮质病灶完全愈合 不发展到肾髓质,无临床肾结核,抵抗力较弱，敏感性较强,一侧发展到肾髓质 （一侧临床肾结核）,双侧肾皮质病灶 完全愈合,一
6、侧临床肾结核（90）,双侧发展到肾髓质 （双侧临床肾结核）,对侧肾皮质病灶 未完全愈合,治疗较早,双侧临床肾结核,病性严重引起对侧继发 感染，血行或经膀胱,临床型肾结核的病理特点,主要在肾髓质及乳头发生病变 高度纤维化 钙化：常为严重肾结核的标志,临床型肾结核,肾体积增大，切面皮髓质分界不清，肾实质内有大小不一的干酪样坏死灶，部分坏死物液化破溃入肾盂、肾盏而形成大小不等的空洞，空洞内可见干酪样坏死物,肾脏大体标本表现,肾积脓 肾贝壳样钙化 肾萎缩,肾结核,输尿管大体标本表现,狭窄、闭锁 增厚、僵硬,膀胱大体标本表现,膀胱容量缩小，膀胱挛缩(contracted bladder) 膀胱穿孔：膀胱
7、阴道瘘、膀胱直肠瘘,泌尿系结核的主要病理改变概括,肾皮质的阻塞性缺血性萎缩 肾髓质的干酪样坏死、空洞形成 尿路的纤维化、梗阻,肾自截（autonephrectomy)：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，而肾被广泛破坏，这种情况称之为“肾自截”。 但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。,肾自截,膀胱挛缩：膀胱的结核病变愈合后,广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧积水,临床表现,2040岁的青壮年,男性较女性多
8、见。儿童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上,婴幼儿罕见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展,可出现下列典型的临床症状。,1.尿频（Frequency of micturition)是肾结核的典型症状之一，是多数患者出现最早，持续时间最长的症状。晚期甚至出现尿失禁现象。肾结核的典型病状是尿频间断性反复发作，且进行性加重2.血尿(Hematuria)常为终末血尿 3.脓尿(Pyuria)为肾结核的常见症状，无菌性脓尿,4.腰痛和肿块腰
9、部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。,5.结核全身症状。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿,诊断,下列情况是诊断的重要线索： 尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长 肺或其它肾外组织器官有结核病灶，尿检少量蛋白和红、白细胞 青壮年出现特发性血尿 生殖系统结核病灶,1、尿检查,尿常规：尿呈酸性,有较多红细胞和白细胞(酸性脓尿)。尿沉淀涂片抗酸染色：约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳
10、性率最高,至少连续检查三次)。 若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。,2、结核菌素实验,可检测结核菌蛋白引起的延迟过敏反应 强阳性者说明体内有结核感染（15mm） 接种过卡介苗者多为一般阳性（10mm） 若曾经为阴性，而后转为阳性，则强烈提示体内有活动性结核病灶,3.影像学检查,B超 简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩但对肾结核的定性诊断无实用价值KUB泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
11、局限的钙化灶应与肾结石鉴别,可以了解分侧肾功能、病变程度与范围,对肾结核治疗方案的选择必不可少早期表现为:单个肾盏模糊，虫蛀状，杯口甚至肾盏消失。随着病变进展,肾盂肾盏不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,不能显示出典型的结核破坏性病变,IVU (Intravenous Urography),Intravenous urography,irregular cavitation in the lower pole calyx of the left kidney due to renal tuberc
12、ulosis. advanced renal tuberculosis shows lobar calcification,典型的晚期肾结核IVU,一侧肾脏不显影 另一侧肾积水 小膀胱,逆行尿路造影和穿刺造影,如果IVU不能确诊，可采用这两种造影以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整 注意勿压力过大，避免结核扩散,CT,CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。不能早期诊断肾结核,MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处,在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,MRI可能有助于确定诊断,4、膀胱镜检查,膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结
13、节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变,以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确诊断。 病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。,鉴别诊断,肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有明显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短暂,但易反复发作。,肾结核的血尿特点：是常在膀胱
14、刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性,诊断依据概括,反复发作的、进行性加重的膀胱刺激症状 酸性脓尿 尿普通细菌培养阴性 尿沉淀抗酸杆菌阳性 肾脏破坏的影像学表现,治疗,肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。,1.药物治疗,适应证：主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,
15、或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。结核菌与其他细菌相比，易产生耐药性，需联合用药 结核菌生长缓慢，病程迁延，需较长时间用药,人体病灶内四种类型结核杆菌,生长旺盛的结核菌，位于胞外、氧多、PH中性的肺空洞内 生长缓慢，位于氧少的干酪样组织中 位于巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌 完全休眠状态的结核杆菌,首选药物杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等 二线药物为抑菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等,药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈,推荐方案：短程化疗（ 2HRZ/4HR）
16、,前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)，后四个月每日口服异烟肼、利福平。 成人剂量H 300mg/d，R 450mg/d，Z 1500mg/d，睡前，顿服 化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉、IVP、B超等及肝肾功。疗程结束后3、6、12个月复查，病变稳定或好转，随访一年即可。,泌尿男生殖系结核的药物治愈标准,症状完全消失； 血沉和尿常规连续多次正常； 细菌学检查连续多次阴性； 影像检查显示病灶已愈合或保持稳定； 无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。,2.手术治疗,凡药物治疗69个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周，整形手术前抗结核治疗不少于4周。 手术包括： (1)肾切除术 (2)保留肾组织的肾结核手术-肾部分切除 (3)解除输尿管狭窄的手术 (4)挛缩膀胱的手术治疗-膀胱扩大术,无功能的结核肾 肾实质破坏2/3或两个大盏以上 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核伴输尿管严重梗阻，继发感染,
