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1、脑血管病患者的血压管理,厦门大学附属第一医院 陈汉水,Page 2,缺血性卒中急性期的血压管理,01,缺血性卒中二级预防的血压管理,02,黛力新在卒中血压控制的应用价值,04,脑出血急性期的血压管理,03,卒中10大可控危险因素中高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123.,卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧,反对者的观点,支持者的观点,Saver JL. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):469-70,早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而
2、减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积,降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度,CATIS研究 中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究,单盲，盲化终点、随机临床研究 纳入4071例伴收缩压升高的急性缺血性卒中(48小时)患者，随机分为降压治疗组(n=2038)和对照组(n=2033) 治疗组24H降低10%-25%收缩压，7天降压目标140/90mmHg。 一级终点：随机化后14天或出院死亡和严重残疾复合终点,He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期 降压治疗不
3、增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究结论,对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48小时内)启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.,SCAST研究,随机，安慰剂对照，双盲试验 2029例来自九个北欧国家146个招募中心，18岁以上， 急性卒中(30小时) (缺血性或出血性)且收缩压140mmHg的患者被随机分配到坎地沙坦或安慰剂(1:1)，坎地沙
4、坦第1天剂量4mg,3-7天剂量16mg,随访6个月 研究终点：心血管复合终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS评分评估卒中预后情况,Sandset EC，etal. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50.,SCAST研究3年长期随访结果: 急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益,SCAST：3年结果,Sandset EC，etal. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50.,SCAST研究结论,SCAST研究3年随访结果显示2组在血管事件上没有显著性差异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中立 研究显示卒中
5、急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征,卒中急性期：血压管理尚存争议,Stroke. 2013 Jan 31. Epub ahead of print. 中华神经科杂志, 2010,43(02):146-153.,AHA/ASA 2013年 缺血性卒中早期管理指南,血压升高并适合进行rtPA溶栓者，应使收缩压185 mmHg、舒张压110mmHg；血压急剧升高又不接受纤维蛋白溶解者，合理的降压目标是24小时内将血压降低15%；若非24小时内收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，则不需要降压治疗。,2014 中国急性缺血性卒中诊治指南,最新研究和指南 对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意
6、义,卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制 急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则 只有当收缩压大于185mmHg或舒张压大105mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于15%,最新研究和指南带来的临床指导意义,卒中急性期血压升高的多机制：脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。,既往高血压病史 低氧的生理反应 颅内压增高 膀胱充盈 卒中应激 心理紧张 疼痛 高温卒中后的情感障碍,血压和脑血流调节（ Bayliss效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP在601
7、60Hg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或160mmHg时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。,Bayliss效应,多数学者一致认为,按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,Page 18,缺血性卒中急性期的血压管理,01,缺血性卒中二级预防的血压管理,02,黛力新在卒中血压控制的应用价值,04,脑
8、出血急性期的血压管理,03,HR = 0.59 95%CI (0.39-0.89),P=0.01,ACCORD试验：强化降压进一步减少卒中40%,强化降压 （SBP120mmHg）,常规降压 （SBP140mmHg）,ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg 获益更多。,N Engl J Med 2010;362:1575-85.,每年卒中发生率（%）,ACTION研究回顾性分析： 血压控制率越高，心脑血管事件发生率越低,主要疗效终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,EuropeanMeeting on Hypertension.June 17-20,
9、2011,25%(n=1566) 25-50%(n=1419) 50-75%(n=1419) 75%(n=2830),血压控制率,事件发生率（%）,事件发生率（%）,PROFESS研究： 卒中患者血压控制最佳收缩压或为120140mmHg,35个国家695个中心20330例患者,JAMA, 2011, 306:2137-2144.,1,1.2,1.4,1.6,校正后的卒中复发风险比,1.10,1.23,2.08,1.29,120mmHg(n1919),120130mmHg(n3982),130140mmHg(n6004),140150mmHg(n4520),150mmHg(n3905),1.8
10、,2.0,2.2,2.4,SPS3研究：不同降压目标值 对腔隙性脑卒中预后的影响,8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压33% growth in ICH volume,ATACH （2004-2008）,快速降压试验（2004-2006）,INTERACT1（2005-2007）,INTERACT2（2005-2007）,Study Design,No of Cases,Inclusion Criteria,Interven- tion,Outcomes,60,404,2839,Prospective,
11、multicenter, randomized, safety, efficacy study, open-label,Prospective Randomized, Parallel assignment, safety, efficacy study, open-label,Prospective randomized, multicenter, parallel-assignment, safety, open-label,ICH on CT 6 h of onset SBP 170 mmHg,GCS 8,ICH on CT 6 h of onset SBP 150220mmHg,ICH on CT 6 h onset SBP 150220mmHg,Patients randomized to 3 tiers of SBP Reduction with IV Nicardipine： 170200mmHg、 140170mmHg、 110-140mmHg,
