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1、昆明市延安医院院产科 牛兆仪,妊娠晚期出血,前置胎盘 胎盘早剥 宫颈及阴道的出血疾病 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 脐带帆状附着,前 置 胎 盘,正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧壁。 定义孕28w后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期严重并发症之一。 发生率：0.241.57%；8590%为经产妇.,一、病 因,病因：尚不清楚 1、子宫内膜病变或损伤 2、胎盘异常 3、受精卵滋养层发育迟缓,高危因素：1.高龄初产(35)2.频孕多产妇3.吸烟或吸毒,病 因,一）子宫内膜受损 （水土流失） （二）孕卵发育迟缓 （错
2、失良机） （三）胎盘异常 （挤占地盘）,二、分 类,完全性 部分性 边缘性 低置*分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生变化。以处理前最后的状态来确定分类。,三、临 床 表 现 及 诊 断,症状：1. 反复、无诱因、无痛性阴道出血出血时间、量及次数反映一定的类型：完全 性发生早，在28周左右，或可早更，量多或 少，但发生频繁；边缘性发生晚，在妊娠末期 或临产时，量少；部分性在两者之间。原因：错位性出血2.失血性贫血：与阴道出血量成正比。,体征1. 贫血貌或休克体征2. 腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先 露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘 杂音。 3. 胎窘或胎死宫内：4. 临产后宫缩有间歇，子
3、宫完全松弛,辅助检查1.超声检查：妊娠中期不宜过早作出诊断。无症状者到34w后才诊断；除非妊娠34周后持续存在或在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确率达95%以上，应用会阴或阴道超声可提高准确率。2.阴道检查：（基层）前提输液、输血及作好术前 准备。严禁肛查。3.产后胎膜检查：有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘 7cm,四、对 母 儿 的 影 响,产后出血 植入性胎盘 产褥感染 早产及围生儿死亡率高,五、前置胎盘的紧急处理,处理原则： 根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决定终止妊娠的时机 在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周至34周以上 达36周者可主动终止妊娠 随时作好产科出血的各项防治措施,
4、期待疗法：期待至36周 适用于胎龄34周，体重2000g，而且出血不多，生命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。 绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。 抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。 纠正贫血： 预防感染 镇静 促胎儿肺成熟,终止妊娠指征： 孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论胎儿是否存活 孕龄36周 孕龄36周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多危及胎儿安全 胎儿已死或胎儿畸形,阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多孕龄36周 没有产科剖宫产指征胎宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者,剖宫产,手术指征： 完全性前置胎盘：有持续大量出血史。 部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短
5、时间不能分娩者 胎心异常：,胎盘早剥,一、定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎 儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。,二、发生率： 国内：0.46-2.1%； 国外：1-2%三、病因： 孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向 机械性因素：钝性冲击占86%，宫腔压力聚减（双胎） 子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征 其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等,四、病理及类型,主要病理变化: 底蜕膜出血 血肿 显性、隐性及混合性剥离 3种 子宫胎盘卒中 DIC,类 型,显性剥离 或外出血）,隐性剥离 （或内出血）,混合性出血,五、临床表现,度：剥离面积1/3，无明显症状和体征，胎儿成活，多数产后得
6、以诊断。 度：剥离面约1/3，突发持续腹痛,腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿成活。 度：剥离面1/2，可出现休克且休克程度与出血量不呈正比（失血30%）。子宫如板状，胎儿大多死亡。 ：无DIC（占2/3) ：有DIC (占1/3),六、诊断依据,主要依据： 病史、症状及体征 辅助检查： B超：诊断敏感性15%。典型声像图为胎盘后血肿，可以同时了解胎儿宫内情况。 实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能 特别提示： 超声结果阴性不能排除胎盘早剥！ 胎盘附着于子宫后壁时症状不典型 隐形剥离
7、（占20%）不易诊断 排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂,七、并发症及对母儿的影响,子宫胎盘卒中 DIC与凝血功能障碍 产后出血 肾衰 羊水栓塞 胎死宫内,子宫胎盘卒中,胎盘后血肿,血液侵入子宫肌层,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,凝血功能障碍,剥离处的胎盘绒毛和蜕膜大量凝血活酶母体循环,八、胎盘早剥的紧急处理,防止产后出血：产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征分娩后
8、及时使用宫缩剂、按摩子宫必要时行全子宫切除术 凝血功能障碍处理输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板肝素：血液高凝状态下尽早使用抗纤溶剂,预防肾功能衰竭尿量30ml/h，及时补充血容量尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭20%甘露醇500ml iv.gttor 速尿40mg iv处理后病情仍恶化者，应行透析,阴道分娩：,指针： 产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束分娩 度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩 处理： 宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹 阴道助产尽快娩出胎儿 预防产后出血：发现不可制止的大出血立即开腹手术,剖宫产：,指针： 度：有胎儿宫内窘迫 度：不能短期分娩者 度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 子宫胎盘卒中的术中处理： 按摩、热盐水纱垫湿敷子宫 难以控制大出血者立即子宫切除（次全？全切？）,预 防,加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低,前置胎盘与胎盘早剥,谢谢！,
