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1、心房颤动抗心律失常药物的选择,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所朱文青,电重构与心房颤动 （一）内向整流K+电流（Iki） ： 心房肌细胞的静息电位主要由内向整流K+电流形成。 现有的证据表明：房颤患者的Iki电流密度是增加的1-3。 1、Van Wagoner DR,et al.Outward K+ current densities and Kv1.5 expression are reduced in chronic human atrial fibrillation. Circ Res 80:772-781,1997. 2、Bosch RF,et al .Ionic mecha
2、nisms of electrical remodeling in human atrial fibrillation.Cardiovasc Res 44:121-131,1999. 3、Dobrev D,et al .Human inward rectifier potassium channels in chronic and postoperative atrial fibrillation.Cardiovasc Res 54:397-404,2002.,2、Ikach： 心房肌细胞的乙酰胆碱K+电流，对心房肌细胞和窦房结细胞的静息电位和兴奋性也有很强的调节作用。 最新的研究表明，慢性房
3、颤时Ikach减少1。1、Dobrev D,et al .Human inward rectifier potassium channels in chronic and postoperative atrial fibrillation.Cardiovasc Res 54:397-404,2002.,（二）外向K+电流（Ikur） ： 1、超速延迟整流K+电流包括两种成分： 其一是Ikur，是主要成分； 其二是其他延迟整流钾电流。 早期研究表明，房颤对Ikur有明显影响1。1、Van Wagoner DR,et al.Outward K+ current densities and Kv1.
4、5 expression are reduced in chronic human atrial fibrillation. Circ Res 80:772-781,1997.,2、Ito： 瞬时外向钾电流是人类心房和心室肌细胞动作电位的快速复极早期（1相）的主要电流。 最早的报告显示，Ito的电流密度明显降低（60%）。其他几项研究也有相同的结果，房颤时Ito明显降低1、2。通过对快速起搏犬模型的实验研究证实，Ito表达减少3。1、Bosch RF,et al .Ionic mechanisms of electrical remodeling in human atrial fibrill
5、ation.Cardiovasc Res 44:121-131,1999. 2、Brandt MC,et al .The ultrarapid and the transient outward K+ current in human atrial fibrillation.Their possible role in postoperative atrial fibrillation. J Mol Cell Cardiol 32:1885-1896,2000. 3、Yue L,et al .Ionic remodeling underlying action potential change
6、s in a canine model of atrial fibrillation.Circ Res 81:512-525,1997.,3、Ikr和Iks： 延迟整流钾通道存在于人的心房肌细胞，而且在心房复极过程中具有重要作用1。 目前对于房颤对Ikr和Iks的影响尚不明确。 值得注意的是，至少认为Iks阻滞剂的疗效在房颤和房扑早期更为明显，对持续性房颤和房扑的疗效较差2。 1、Wang Z,et al .Delayed rectifier outward current and repolarization in human atrial myocytes.Circ Res 73:276-
7、285,1993. 2、Norgaard BL,et al.Efficacy and safety of intravenouslu administered dofetilide in acute termination of atrial fibrillation and flutter: A multicenter, randomized,double-blind,placebo-controlled trial. Danish Dofetilide in Atrial Fibrillation and Flutter Study Group.Am Heart J 137:1062-10
8、69,1999.,（二）内向电流： 1、Ica : Ica是在细胞膜除极时被激动，并形成心房动作电位的平台期。 有证据提示，心房肌有效不应期和动作电位时程缩短的同时有Ica 密度降低1。快速心房起搏犬模型说明， Ica 减小使动作电位平台期消失2。 1、Boutjdir M,et al .Inhomogeneity of cellular refractoriness in human atrium:Factor of arrhythmia?Pacing Clin Electrophysiol 9:1095-1000,1986. 2、Bosch RF,et al .Ionic mechanis
9、ms of electrical remodeling in human atrial fibrillation.Cardiovasc Res 44:121-131,1999.,2、Ina： Ina是动作电位上升支的主要离子流。 尽管Ina非常重要，但是很少有关于房颤时Ina的研究报告。 一项关于持续性房颤的研究中，Bosch和同事报告慢性房颤患者的心肌细胞上Ina密度没有明显降低1。 心房快速起搏犬模型，随着心房快速起搏的时间延长其Ina密度呈明显的进行性降低2。1、Bosch RF,et al .Ionic mechanisms of electrical remodeling in hu
10、man atrial fibrillation.Cardiovasc Res 44:121-131,1999. 2、Gaspo R,et al.Tachycardia-induced changes in Na+ current in a chronic dog model of atrial fibrillation.Circ Res 81:1045-1052,1997.,心房颤动是一种复杂的多因素疾病。其病因在不同的患者亚群体中不同。但电重构是常见的，其可能是房颤持续的重要因素。实验研究的结果表明，电生理改变是可逆的。,用于AF/AFL的抗心律失常药物,房颤复律及维持窦律的药物主要是离子通
11、道阻滞剂，按其作用的特点分为三类：,IA类：奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺。IC类：氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪。III类：多非利特、索他洛尔、伊布利特、可达龙、决奈达龙。,I类抗心律失常药物的药效学钠通道阻滞后的恢复速度 K通道 受体 IA类 丙吡胺 中 ItoIKrIK（ATP）抑制胆碱能受体 奎尼丁 中 ItoIKr 抑制肾上腺素能受体和胆碱能受体 普鲁卡因胺 中IC类 氟卡尼 慢 IKrIKur 普罗帕酮 慢 IKrIKur 抑制肾上腺素能 受体,药代动力学特征,*浓度依赖，+浓度依赖性结合，IR迅速释放型，SR控释型，RM快速代谢，PM代谢不良,1.奎尼丁 1853年Pasteur从金鸡纳
12、树皮中分离得到。 1912年奎尼丁用于心律失常的治疗。,用法：应用奎尼丁转复房颤或房扑，首先给0.1g口服，观察2小时若无不良反应，可以两种方式进行复律： 0.2g，q8h3d； 首 日 0.2g，q2h5次；次 日 0.3g，q2h5次；第三日 0.4g，q2h5次。,Efficacy and proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation:prospective comparison of sotalol versus quinidine.目的：比较sotalol和quinidine在房
13、颤复律和预防再发中的有效性和安全性。 方法：50个持续性房颤患者随机分为sotalol和quinidine组，随访6个月。,结果： 终止房颤：sotalol ： 20% ，quinidine： 60% （p=0.009）药物无效直流电复律成功率：sotalol：88% quinidine：68%（p=0.17）预防房颤再发：两组无明显差异因副作用停药：quinidine更多（3个患者Tdp，1个患者VT）结论：终止房颤quinidine较sotalol更有效，但副作用更多.Hohnloser SH et al,J Am Coll Cardiol,1995.,注意事项： 每次给药前测血压和Q-T
14、间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6-8h给药一次。 复律前纠正心衰、低血钾、低血镁，不得存在Q-T间期延长。 奎尼丁晕厥或诱发Tdp多发生于服药的最初3d内，因此复律宜在医院进行。,注意事项： 出现了下列情况应立即停药： 心率25%； T波幅度降低，出现双峰； Tdp。 对奎尼丁晕厥的治疗除立即停药外，可给予镁盐、异丙肾上腺素或临时起搏器治疗。,2.双异丙吡胺p.o. 200mg q.4.h. q.6.h. （1999） 前瞻队列研究成功率：阵发房颤终点 4小时 568小时 7612小时 84 24小时 92,Kishikawa T et al: Int J Cardiol 19
15、99;68:5762,3.普鲁卡因胺 i.v. （9系列，19802000）1000mg i.v. gtt 30min（33mg/min）以上，继而 2mg/min i.v. gtt 转复成功率：阵发房颤（回顾性） 75阵发房颤（前瞻队列）4366阵发房颤（前瞻随机）65（31min）,Slavik RS et al,4.氟卡尼p.o. （7系列，19882000）300mg或200mg即服，继而每1小时100mg至转复或 日总量达400mg也用2mg/kg（最多150mg） i.v. gtt ，15分钟滴完转复成功率：阵发房颤（回顾性） 59阵发房颤（前瞻不随机）50（104min）阵发房颤（前瞻随机）5995（158234min）,Slavik RS et al,5.普罗帕酮p.o. （18系列，19891999）单剂450mg，600mg或750mg150mg q.4.h.48h300mg q.8.h.48h450mg/d4w转复成功率：阵发房颤（回顾性） 60阵发房颤（前瞻不随机）65（26h）阵发房颤（前瞻随机）3787（16367min）持续房颤（前瞻不随机）65,
