急性心肌梗死急诊识别

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1、急性心肌梗死的急诊识别,开平市中心医院急诊科 吕远军,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高的ACS（NSTACS）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,急性心肌梗死分类,1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本 4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 5型：CABG相关的心肌梗死,1型和2型急性心肌梗死的诊

2、断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍 CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍,病例,一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解 完成常规体格检查 否认高血压、糖尿病、心衰或其他病史,初

3、始处理,鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 94%,2-4L/分,吸 氧,功效 提高心肌氧供 提高向心外阻滞氧输送 注意！ COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制 完成12导联心电图，尽快交给主管医生,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛 舌下含化（片剂） 外用（贴膜） 静脉滴注（针剂）,硝酸酯类,功效 扩张容量血管，减少静脉回流 降低心肌氧耗 扩张冠状动脉,注意 低血压（收缩压90mmHg） 同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,其他止痛方法,吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH 止痛的二线药物 通常对低血压患者的血压影响不明显 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,吗

4、啡,功效 阿片类止痛药 抗焦虑 扩张容量血管，减少静脉回流,注意 低血压 可能有呼吸抑制,阿司匹林,非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 阿司匹林过敏患者避免使用 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,阿司匹林,功效 环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性 减少血小板聚集,注意 活动性消化性溃疡 阿司匹林过敏,吗啡（M） 氧气（O） 硝酸甘油（N） 阿司匹林（A）,MNOA,ACS的初始治疗,阻滞剂,美托洛尔 5 mg IV Q 5min3次 使用禁忌： 药物过敏 急性失代偿性心力衰竭 HR 60 SBP 90,阻滞剂,功效 减少心肌的工作负荷和氧需 控制心率,注意 急性失代偿性心

5、力衰竭 HR 60 SBP 90,辅助抗凝肝素,肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 作为溶栓和PCI的辅助治疗 预防DVT 注意 出血 肝素诱导的血小板减少,辅助抗凝氯比格雷,商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d 注意 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险 不宜用于外科手术治疗之前,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 根据体重调整剂量,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,注意 出血 6 W 2年内发生脑出血 BP200/100mmHg 6周内

6、外科手术 血小板100,000,再灌注治疗溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 高龄患者溶栓的风险增加 目标：D2N 30 分钟 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 适应症和禁忌症,再灌注治疗PCI,与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险 适合于某些溶栓禁忌的患者 目标：D2B 90分钟 有经验的介入团队能更好的改善结局,急诊室AMI的治疗目标,STEMI： 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险 降低晚期并发症的风险（如心衰） Non-STEMI： 缓解缺血性疼痛 预防缺血复发和MI 降低晚期并发症的风险（如心衰）,急诊心肌

7、梗死的心电图特点,Q波,在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限 R波或r波消失可形成QS波 Q波的深度与心肌梗死的程度无关 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波,微小q波,V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死 胸廓畸形有时也可能出现,2018/10/26,33,q波消失,V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死 除外预激综合征和LBBB,R波变化胚胎型r,r波纤细、无宽度 常出现V1、V2和/或V3导联 对心肌坏死的诊断具有高度特异性,5月18日7:56am,5月18日8:30am,老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷

8、憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死,V3出现胚胎r,2018/10/26,38,R波改变振幅增高,V1V3R波振幅的异常升高,男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作,2018/10/26,40,R波递增不良/逆向递增,R波递增不良/逆向递增 指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3 其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放,其他,V1导联的r波在短时间内进行性升高 R波短时间内进行性降低,2018/10/26,42,心肌梗死罪犯血管的判定,2018/10/26,

9、43,冠状动脉的解剖,“罪犯”血管的判定,2018/10/26,45,正常冠脉造影图像,病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院,病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院,比,较,2018/10/26,49,下壁心梗：右冠闭塞,ST段抬高幅度 ST ST 导联和aVL导联ST压低1mm,右冠：远端 or 近端,V1导联ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变,2018/10/26,51,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞 最敏感指征：STV4R1mm，T波直立，但大多数在12小时内消

10、失 另一指征：STST STV1,930 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失,下壁梗死,2018/10/26,55,下壁梗死：回旋支闭塞,回旋支病变：ST段抬高的幅度 ST不大于ST（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高 STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前导联ST段压低 左室侧壁：、aVL、V5及V6导联 ST段抬高,2018/10/26,58,下壁心梗病变血管判定,STST ，aVL ST段,右冠状动脉,V1或/和V4R ST段,右冠近端闭塞 伴右室梗死,，a VL，V5, V6 ST段， 和V1, V2

11、,V3 ST段(后壁受累时),左回旋支,是,否,V1 ST段或/和V4R等电位线,右冠远端闭塞,讨论,患者，孙民，男性，45岁 因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.24 045分入院 既往史：糖尿病史5年，吸烟史 查体：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未闻及心脏杂音,结 果,下壁心肌梗死（，aVF） 导联ST抬高 导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累 V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端 侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6） V5，V6受累提示前降支病变？,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞,支架植入后造影：显示巨大右冠,讨论,冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧

12、壁,前降支病变的心电图特点,2018/10/26,66,前壁心梗1,左前降支闭塞：STV1，V2，V3 左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）,2018/10/26,67,ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF,左前降支近端闭塞,STV1，V2，V3 STaVL STaVF,左前降支中段闭塞,左前降支中段闭塞STV1，V2，V3，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，有III导联或aVL导联ST段的偏移,左前降支中段闭塞,刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”， 既往体健。07.2.2 840,左前降支远段闭塞,左前降支远段闭塞,STV1,V2，V

13、3，有下壁ST 分布于左室心尖下部,RBBBV1导R波前有Q波 左前降支近端（室间隔前部梗塞）,2018/10/26,75,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,左主干闭塞,aVR导联和V1导联ST段抬高 、avF导联ST段压低 V2左侧的胸前导联压低,宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP 180/80 mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。,2009-2-12 6:04pm 救护车图,左主干（左前降支近段）,A,LBBB和 AMI,LBBB与AMI两者并存的机会约为8，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现 传导系统对缺血

14、的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点,LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则,特征性改变 主波向上导联时， ST段抬高的幅度1mm V1、V2或V3导联ST段的压低1mm 怀疑诊断 QRS波群主波向下导联时，其抬高5mm，中度到高度提示心梗,LBBB合并AMI,病例分析,李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院 1996-8-7：前降支90%10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林 心电图窦性心律，ST-T改变 心梗三项均在正常范围,入院心电图,2010-04-07 冠脉造影：

15、 前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄 2010-04-08 前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛 术后心电图：RBBB,2010.4.8 支架置入术后,右束支阻滞,2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗， TNI 2.74ng/ml 心电图,2010.4.10 656,窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞,2010.4.10 16:14,左束支阻滞干扰性房室分离,2010.4.11 0611,窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞,2010.4.11 10:43 出现黑朦,三度房室阻滞,造影对比,术前,术后,结 论,植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累 置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院,出院时心电图,室内传导系统特点,传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血 传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致 具有暂时性和易变的特点,讨论：心梗合并右束支阻滞的意义？,前壁心梗出现RBBB 提示LAD近端闭塞和广泛心肌坏死 可能发展为房室阻滞,ALL THANKS TO YOU,