心血管内急科知识讲座

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1、重庆市全科医学教学课程,内科学 循环系统 重庆市急救医疗中心 心血管内科 沈钧乐,急性心功衰竭,定义：指由心脏疾病引起心排血量在短期内明显下降，导致组织器官血流量灌注减少以及肺循环或体循环淤血为主要临床表现的综合征。临床上以急性左心衰竭最常见，在我国，心力衰竭不仅发病率较高，其病死率也较高。,病因：,常见病因：AMI，严重心肌炎，心肌病，心瓣膜病，高血压， 冠心病等。常见诱发因素：感染，疲劳，情绪激动，妊娠和分娩，过多或快的输液输血，急性大出血，钠摄入过多，电解质、酸碱失调，以及治疗不当等 均可诱发、加重心衰。因此 ：确定加重心衰的病因尤为重要。,机制：,基本机制：1 内分泌系统的激活：交感儿

2、茶酚胺系统，肾素血管紧张素醛固酮系统。2 心室重构系统：细胞因子激活，氧自由基心肌细胞的凋亡或功能丧失。心肌细胞内质网络结构增生，纤维化心脏结构改变。3 心肌细胞代谢障碍：低灌注状态，能量供应缺乏心肌舒缩障碍。,临床表现：,包括肺或（和）体循环淤血以及组织器官灌流不足三大基本症候群。急左衰以急性肺水肿为主要表现。发作时病人突然出现：呼吸极度困难、频繁咳嗽、端坐、常大汗、烦躁、面色苍白、口唇发绀、咳粉红色或白色泡沫痰、甚至口鼻涌出。,体征：,湿罗音双肺对称性，肺底为重，可伴哮鸣音，奔马律心尖区，血压早期可轻度，伴有心源性休克时血压，心率快，脉搏细速，四肢厥冷，尿量 ，意识 焦躁、模糊。,胸片：肺

3、门影 ，肺纹理粗，肺影模糊，呈云雾状致密影。心脏征。血动力学监测：心排量，心室压力，肺循环压力,诊断与鉴别诊断：,诊断：1）有引起急性心衰的病因、诱因。2）有典型的症状、体征。3）有血流动力学改变。,鉴别诊断：,急左衰肺水肿与支气管哮喘、其他肺部疾患相鉴别。心源性休克与其他休克相鉴别。,血流动力学指标,肺水肿Pcwp 18.00 mmHg 轻度肺淤血19.50 mmHg 中度25.50 mmHg 重度30.00 mmHg 肺水肿 休克 Pcwp 18.00 mmHg CI 2.2L/min.m LVEDP2.2L/min.m LVEDP18mmHg 级CI18mmHg,心功能分级标准：,级 体

4、力活动不受限制：日常体力活动不会引起症状，如疲劳，呼吸困难或心悸。级 体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动明受限：休息时无不适，但稍行活动即可引起症状。IV级 无法进行任何体力活动：休息时也有心衰症状，轻微活动就加重。,治疗要点：,1给氧： 6-8L/h，暂时加用20-30%酒精湿化。 2镇静： 3减轻心脏负荷：1）速尿20-60mg iv2）吗啡1-2mg iv 5-10min重复1次，总量达10mg或肺水肿缓解。3）硝普钠50-100mg IV 或泵入2-3g/min或硝酸甘油40-300g/minIV或泵入。,4强心1）洋地黄类：西地兰

5、0.2-0.6mg IV2）低血压或休克 多巴胺2.5-7.5g/kg/minIV或泵入。 5其他1）严重肺水肿，呼气末正压通气。2）心源性哮喘，糖皮质激素3）心梗肺水肿伴休克，主动脉内球囊反搏。,6单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿伴心动过速者治疗原则：减慢心室率、慎用洋地黄、静脉利尿剂。1）倍他乐克5-15mg iv或泵入。2）异博定5-15mg iv 泵入。3）硫氮唑酮 iv或泵入。,监护措施：,一）严密观察病情变化1观察：评估呼吸困难的程度，质量，性质，神态，皮肤颜色，尿量，心率，心律（持续心电监测）。2血流动力学监测3判断发病原因,二）药物治疗的护理1 血生化，血压监测（利尿剂使用后），避免低

6、血容量、低血钾。2 硝普钠（密切观察血压，防止低血压，休克发生；避光使用，防止加重毒副作用）,三）备好抢救用品，积极配合抢救1 抗心律失常药物、呼吸机、除颤仪、临时起博器。2 四肢轮换束扎止血带。,四）做好精神的心理护理消除恐惧，烦躁不安护士、医生应多陪伴病人，给予安慰和鼓励，稳定情绪。,慢性充血性心力衰竭,心力衰竭 各种心脏疾病导致心功能不全综合征 收缩功能障碍性 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环 和/或体循环淤血的表现。 舒张功能障碍性 心肌收缩力能维持正常心排量，但左室充盈压 异常，肺静脉回流受阻，肺循环淤血。,病因,基本病因 （一

7、）原发性心肌损害1. 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血和心肌梗死2. 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎、原发性心肌病3. 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病,（二）心脏负荷过重1. 压力负荷（后负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄2. 容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全，血液反流 左、右心或动静脉分流性先心病 循环血量增多的疾病,影响心排血量的决定因素：,心脏的前负荷，后负荷，心肌收缩力，心率，心肌收缩的协调。上述诸因素中单个或多个的改变均可影响心 脏功能，甚至发生心力衰竭。,一、基本病因,（一）前负荷过重 心室舒张回流血量， 主 动脉瓣、二尖瓣关闭不 全，VSD、PAD 等LV舒张期负

8、荷过重左心衰竭；ASD 右心室舒张期负荷过重右心衰竭。贫血、甲亢等高排血量疾病回心血量 左、 右心室舒张期负荷 全心衰竭。,（二）后负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻 左心室收 缩期负荷加重左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻右心室收缩期负荷 加重 右心衰竭。,（三）心肌收缩力减弱 冠状动脉粥样硬化心肌缺血或坏死，心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性）、心肌病、 贫血心脏病、甲亢心脏病等心肌收缩力均可减弱心力 衰竭。,（四）心室收缩不协调 冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调，如室壁瘤。,（五）心室顺应性减低 心室肥厚、肥厚性心肌病心室顺应 心室舒 张 心脏功能

9、。,二、诱发因素,（一）感染 病毒、细菌感染心力衰竭的常见诱因感染直接损害心肌，发热心率、心脏负荷 。 （二）过重的体力劳动或情绪激动,（三）心律失常 快速性心律失常(阵发性心动过速、Af等)心脏负荷，CO 心力衰竭。（四）妊娠分娩 妊娠期血容量 、分娩时子宫 回心血量 、分娩时用力心脏负荷 。,（五）输液（过快或过量）液体、钠输入量血容量心脏负荷 心力衰竭。 （六）严重贫血或大出血 心肌缺血、缺氧心率心脏负荷。,发病机理及病理生理,心力衰竭的发展过程可分为心功能 代偿期心功能失代偿期,一、心功能代偿期,心脏有储备力，心脏负荷 、CO，心脏可通过代偿CO ，甚至接近正常（代偿期）。代偿途径：心

10、室舒张末容量增加（Frank-Starling机制）心肌肥厚神经体液代偿机制（交感神经兴奋、RAS激活）,（一）心室舒张末容量增加由于交感N 儿茶酚胺释放全身血管收缩保证心、脑等供血。容量血管收缩血容量、静脉压回心血量。RAS活性肾脏钠、水吸收细胞外液、血容量回心血 。FrankStarling定律，即心室舒张期末容量在一定范围 心肌收缩力 心搏血量 。,（二）心肌肥厚 持续容量负荷或压力负荷心肌肥厚，心肌肌节数目 心肌收缩力 心排血量 。当中等度体力劳动时，不发生瘀血症状，称为心功能代偿期。,（三）神经体液代偿机制 1.交感神经兴奋性增强心功不全开始时，CO，BP主动脉体颈A窦内压力感受器

11、，同时LVDP、血容量 心房、大V内压力感受器 反射交感N 心肌收缩力、心率 、心排血量 。,2. 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活RAS激活后 A、醛固酮分泌细胞、组织重塑在心肌上A通过各种途径收缩蛋白合成细胞外醛固酮刺激纤维母细 胞转变为胶原纤维胶原纤维；在血管中平滑肌增生管腔变窄血管内皮细胞分泌NO 血管舒张 ,二、心功能失代偿期,当心脏病加重心功能超过其代偿时心功能失代偿。 病理生理：1. 心钠肽和脑钠肽2. 精氨酸加压素3. 内皮素心率加快，心排血量减低，水、钠潴溜，心室舒张末压增高,（一）心率加快，心排血量减低 心功早期，心率 CO 。然而，心率 心肌耗氧量 ，且冠脉供血和心室充

12、盈时间缩短每搏血量 CO 。,（二）水、钠潴溜 CO 血液重分配肾血流肾小球滤过率、肾素 血管紧张素原紧张素 （转化酶作用下）紧张素 全身及肾细小动脉痉挛肾血流 ，同时,肾上腺皮质分泌醛固酮 钠潴留、血浆渗透压下丘脑视上核的渗透压感受器（反射）垂体后叶抗利尿激素 钠、水潴留、血容量 、静脉、毛细血管充血和压力 。,（三）心室舒张末压增高 心衰心肌收缩力、CO 心室腔内残余血容量，心室舒张末期压力，静脉回流受阻，引起静脉瘀血和静脉压。当毛细血管内静水压力 超过血浆渗透压和组织压力时，毛细血管内液外渗组织水肿。,左心衰竭临床特点,主要是左心房、室衰竭肺瘀血、肺水肿；,右心衰竭的临床特点,主要是右心

13、房、室衰竭体静脉瘀血 和水钠潴留。,在发生左心衰后，右心也常受累， 最终导致全心衰竭。右心衰时，左心衰症状可有所减轻。,一.左心衰竭,（一）呼吸困难 是最早和最常见的症状。主要由急、慢性肺瘀血和肺活量 。可有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、紫绀、冷汗、哮鸣音（称心脏性哮喘）、肺水肿、大量泡沫血痰，两肺湿罗音，血压 ，休克。,（二）咳嗽和咯血 是常见症状。由肺泡、支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。 （三）其它 乏力、失眠、心悸。重可有陈-斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。（四）体征 原有心脏病体征，奔马律，P2亢进、湿性罗音，哮鸣音，交替脉。,二、

14、右心衰竭,（一）上腹部胀满 是较早的症状。常有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。由肝、脾、胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大、压痛，心源性肝硬化、若有三尖瓣关闭不全并存，触诊肝有扩张性搏动。,（二）颈静脉怒张 是较明显征象。常较皮下水肿或肝肿大为早，肝一颈静脉回流征阳性。,（三）水肿 钠、水潴留，体重，体液潴留5Kg水肿。水肿见于下肢，腰、背及骶部等低垂部位明显，重者可为全身、甚至胸、腹水。,（四）紫绀 最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰明显。血液中血红蛋白氧合不全、常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关（周围型紫绀）。严重贫血者紫绀可不明显。,（五）神经系统症

15、状 失眠，嗜睡、重者精神错乱（脑淤血，缺氧或电解质紊乱）。 （六）心脏体征 原有心脏病表现，左、右心均可扩大。三尖瓣关闭不全时，可听到吹风性收缩期杂音。肺淤血症状和P2亢进，右心衰时可减轻。,三、全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。 一、充血性心力衰竭的诊断 有心脏病的既往史，有左或右心心衰的症状与体征。X线检查心肺、血液动力学监测。,二、心力衰竭程度的判定 临床上根据病人的心脏功能状态分为四级，若以心力衰竭来划分，则分三度。心功能二级相当于心力衰竭一度，其余类推。,心功能一级 有心脏血管疾病，但一切劳动都不受限制（无症状）。 心功能二级（心衰I度） 能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等心功能不全症状。 心功能三级（心衰度） 休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现。 心功能四级（心衰度） 任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。,