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1、处方书写规范,岳阳市一人民医院 章怀奋,一、处方的定义,处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,二、法律依据,中华人民共和国卫生部第53号令处方管理办法。 2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。 04版处方管理办法（试行）、05版麻醉药品、精神药品处方管理规定即日起废止。,三、处方格式,全省的处方格式由省卫生厅统一制定 处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名
2、、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药（药师签名或者加盖专用签章）,处方颜色,手写处方的颜色： （一）普通处方的印刷用纸为白色。 （二）急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 （三）儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。 （四）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡
3、红色，右上角标注“麻、精一”。 （五）第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。计算机开具、打印的处方格式要求同手写处方，有条件的，打印处方颜色应同手写处方的一致，没有条件的，在打印麻醉药品和第一类精神药品处方同时，还要求相应手写处方。,四、处方书写,医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。为了方便管理，对愿意在医疗机构药房取药的非处方药，仍宜凭医师处方调剂和使用。,四、处方书写,处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。处方用法中不得使用
4、“夫妻同时使用”等字句。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,四、处方书写,（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写;,四、处方书写,（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,四、处方书写,（七）开具西药、中成药处方，每一种药应当另起一行，同一行
5、不应写两种或两种以上的药品，每张处方不得超过5种药品。对输液组，每一种药品均视为一种独立的药品。 复方中的几种成分属于一种药，可以写在一行。,四、处方书写,（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,四、处方书写,(九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带
6、来伤害的情况，临床诊断可以注明“特殊”等字样，也可以用英文或者拉丁文填写。,四、处方书写,(十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,四、处方书写,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、
7、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,四、处方书写,重量在1克 以上的应以“g”为单位表示； 重量在1克以下，0.1克以上可以用“g”为单位表示，也可以用“mg”为单位表示； 重量在100毫克以下，1毫克以上的应以“mg”表示； 重量在1毫克以下，0.1毫克以上可以用“mg”表示，也可以用“ug”表示； 重量在0.1毫克以下，1微克以上的，应当以“ug”表示； 重量在1微克以下，0.1微克以上的，可以用“ug”表示，也可以用“ng”表示； 重量在0.1微克以下的均以“ng”表示 。,五、处方权的获得,经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。离开执业地点后，相应的处方权无效。 经注册
8、的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。,五、处方权的获得,医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。 医疗机构应当为具有普通处方、麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师建立签名/签章留样册，并于业务主管部门和药学部门备案。 对于因各种原因受到停止或取消处方权的医师和增加具有相应处方权的医师，医疗机构业务主管部门应当及时将通知书送达药学部门和相关科室，并在签名/签章留样册进行删除和增加，药学部门从接到通知之日起
9、，停止和允许调配该医师处方。,五、处方权的获得,医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。医疗机构应将培训教材、考核内容和成绩存档备查。医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。,五、处方权的获得,医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,五、处方权的获得,试用期人员开具处方
10、，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。但不能授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。,六、处方的开具,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。特殊情况需要用于新的适用证或改变用法、用量的，必须说明并签字。婴幼儿、儿童用药剂量应按年龄或体重计算给药。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 毒性药品每次处方剂量不得超过2日极量。 放射性药品必须由核医学
11、科医生按规定开具处方。,六、处方的开具,医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。 处方集应该包括药品名称、别名、作用、用法用量、副作用、注意事项、规格、医保类别、对妊娠的危险性。 参照省卫生厅制定的药品通用名手册，处方集中不得使用商标名和主管部门未认可的商品名。 对于抗菌药物应有相应的分级管理标示。,六、处方的开具,医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。 因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。,六、处方的开具,医师开具处方应当使用经药品监督管理部
12、门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。急诊处方当日有效。,六、处方的开具,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 如结核、慢性肝、肾、肺疾病、高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等慢性病、老年病或因为路途较远等特殊情况，门诊处方用量可适当延长，
13、但医师应当注明理由，且告知患者在长期服药时应注意可能出现的不良反应及简单的处理办法。,医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 毒性中药品种生用的必须在处方上注明，对处方未注明“生用”的毒性中药，应按炮制品调配。 第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方,六、处方的开具,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或
14、者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。,六、处方的开具,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。,六、处方的开具,第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。,六、处方的开具,第二类精神药品一般每张处方不得超过7日
15、常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。对于“办法”二十三、二十四条中所涉及的麻醉药品每日剂量，除了上述常规剂量外，可根据患者的具体情况，按照麻醉药品临床应用指导原则逐渐增加，直至缓解疼痛。,六、处方的开具,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上
16、医院内使用； 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,麻醉药品、精神药品每张处方使用剂量一览表,六、处方的开具,医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。,六、处方的开具,医疗机构药房调剂处方药和非处方药均须凭医师处方，非经医师处方不得调剂。,抗菌药物临床应用指导原则,一、抗菌药物的概念,主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物 不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物,机体、抗生素和病原体三者之间的相互关系,二、背 景 资 料,细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染,抗菌药物临床应用现状,
