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1、腰椎后路椎管减压植骨融合内固定手术,曹舸 杨星智,1.椎管减压？,椎管由24个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。 内容物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。,腰椎管狭窄症：是中老年人的常见病与多发病，是指由多种因素引起的骨性纤维结构异常导致腰椎管和神经根管狭窄，而使硬脊膜或神经根受压或刺激的系列症状。 原因： 腰椎滑脱； 间盘突出； 椎板增厚； 黄韧带增厚，甚至骨化,PLF 腰椎后外侧融合 （Posterolateral fusion),后路腰椎融合手术：借助螺钉 钛棒 填充骨,正常影像片,椎间盘突出影像片,髓核脱出,2.植骨融合？,植骨融合,植骨的来
2、源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨 融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。 植骨融合作用： 限制运动维持解剖防止畸形发生,双侧植入融合器,从两侧分别将椎间融合器植入椎间隙,3.内固定？,构成: 椎弓根钉、固定棒、融合器、连接杆 种类繁多 形态稍异 方法相近 作用:促进骨的融合,内固定作用,椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳 椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定 杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生 提高了椎体间植骨融合的成功率,腰 椎 解 剖,手术方法与配合要点,（一）椎骨的连结,椎间盘,（一）椎骨的连结,椎体与椎体之间借椎间盘、
3、前纵韧带和后纵韧带相连接依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增强稳定性,1.椎体间的连结,椎间盘,后纵韧带 前纵韧带,2.椎弓间的连结黄韧带（椎管与椎板之间）棘间韧带棘上韧带 横突间韧带 关节突关节,棘间韧带,棘上韧带,横突间韧带,（一）椎骨的连结,（二）腰椎解剖特点,1.椎体大2.椎孔呈三角形3.椎弓根较胸椎、颈椎大4.棘突呈方形或斧形向后伸5.L4-L5,L5-S1是脊柱系统生理弯曲的最低点，承重，间盘突出的最常见部位，约占9096%,椎体,棘突,椎板,椎管,横突,椎弓根,（三）椎体解剖标志,上关节突,下关节突,椎体,横突,棘突,一、术前准备,（一)基础用物 1.敷料：大包；四衣包；小包；导尿包。 2
4、.器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来USS器械等等。 3.物品：11#、20#刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁袋1个；单级、双极电刀笔；吸引器管；20ml注射器；50ml注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；2个一次性吸引器头；1-0微乔。,提前20-30分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物品。 备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球 准备使用的器械:,二、术前准备,二、体位准备,俯卧位摆放上肢时远端关节要低于近端关节！,自膝部至足部妥善加垫，以缓解足腕压力，足背自然下垂，足尖离开床面！,消毒前调试好灯光的位置避免消毒后在无菌区上方移动造成灰尘流动,头偏向一侧,消毒铺单,平衡液,器械车1
5、,器械车2,加压撑开、最终拧紧、折断螺母,三、手术步骤及配合要点,三、手术步骤及配合要点,(一)先行椎弓根钉的植入 1.切口（皮肤-皮下-深筋膜) 配合:大镊(主刀使用)，小镊(一助使用或不用)，刀柄，两块纱布，显露深筋膜后递自动撑开器,三、手术步骤及配合要点,2.棘突、椎板的显露 配合:准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用),巾钳，随时清理电刀笔的血痂,三、手术步骤及配合要点,2.棘突、椎板的显露 配合:准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用),巾钳，随时清理电刀笔的血痂,三、手术步骤及配合要点,3.螺钉的植入 (1）定钉点 配合:巾钳 (2)去除骨皮质 配合:
6、咬骨钳 纱布接骨 电刀止血,三、手术步骤及配合要点,(3)定方向 配合：开路锥 加深器/推进器 (4）定深度 配合：球探子 (直、弯两种),三、手术步骤及配合要点,(5)定位置 配合：插入定位针（同一侧放入型号一样的) (6)透视 配合：纱布、方单准备,三、手术步骤及配合要点,(7)椎弓根钉植入 配合：选择合适的螺钉，起子旋上螺钉,固定钉,丝锥,万向钉,固定钉,万向钉,螺钉起子,C臂机为手术中定位提供很好的帮助,椎弓根,侧位片,（二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）全椎板、半椎板及椎板间开窗3种不同范围的椎管显露方式 1.棘突、黄韧带椎板切除 显露椎管 配合：,椎板棘突复合块,显露
7、椎管图,（三)探查松解神经根 配合： 两个神经剥离子 、神经根拉钩,（四）处理椎体间隙，摘除突出的间盘 1.切除后纵韧带 配合：神经剥离子/神经根拉钩 小圆刀 髓核钳,2.摘除椎间盘 配合:髓核凿（先小后大，铰刀/刮匙) 锤子 髓核钳 终板刮匙,（五）植骨、上棒 配合：碎骨装入一次性吸引管(1/3处） 长的植入棒 锤子 铳子/高跟鞋 锤子,（五） 植骨、上棒 配合：选择合适的棒 折弯 持棒钳加持棒 准备顶丝 抗扭力扳手临时锁紧,三、手术步骤及配合要点,（七）加压或撑开、最终拧紧、折断钉尾 配合：加压或撑开后透视,关闭切口 配合：清点放置引流 1.减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放置
8、引流管，皮七号线固定。 2.1-0可吸收缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。 3.鱼骨线缝合皮下。 4.倒刺线线缝皮。,手术结束,2018/10/26,手术中出血的止血方法,创面软组织出血 单极电凝及时止血 椎板出血 双极电凝止血、骨蜡 椎管内静脉丛出血双极电凝止血、明胶海绵、脑棉片 椎体间隙出血明胶海绵卷，融合时取出,术中关注的问题,钉棒留在体内，如有微生物带入,会造成远期感染 血供差, 微生物易繁殖 血供差, 抗菌素不容易杀灭微生物,一旦发生感染只能去除植入物,去除后椎板切除多的患者容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状,无菌技术,无菌防护屏障的维持艾利斯钳固定电刀/双极 不确定是否无菌的物品应视为是带菌 在无菌区内的所有物品必须是无菌的 一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再无菌 参与手术操作者最好戴双层手套,熟悉手术部位解剖； 详细了解手术步骤； 做外科手术参与者； 是我配合手术的心得，希望与大家共享!,感谢大家的聆听,!,
