icu内分泌急症课件

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1、ICU内分泌急症的处理,哈医大二院ICU-A区 刘文华 2009-03-25,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,初始剂量,初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法6.112.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持,血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测Qh ，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为Q4h ； 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以Q2h为宜，待血糖连续

2、3-4次维持在4.4-7.7mmol/L之间，改为Q4h。,胰岛素泵入维持剂量的调整,血糖（mmol/L） 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.33.3 停用* 停用* 3.44.4 0.5 0.1 4.56.1 不变* 不变* 6.26.7 0.1 0.5 6.87.7 0.5 1.0 7.8 1.0 2.0,*血糖2.3-3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS-50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 *若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,内容介绍,血糖相关急症 应激性高血糖 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症糖尿

3、病昏迷 糖尿病性低血糖症 乳酸性酸中毒 糖尿病合并各种急性感染 肾上腺危象 甲状腺危象,应激性高血糖,机 制,胰岛素,胰高血糖素,生长激素,糖皮质激素,血糖,糖原分解,应 激,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖; 另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。 正常血糖 70100mg/dl (3.95.6mmol/L) 。(WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17.0mmol/L和餐后为8.111.0mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖:入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖126mg/dl (7.1mmol/L)或随机血糖 200mg/dl (11.1mmol/L)者,

4、即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe :胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果, 当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。,危重病患者中胰岛素的有益作用,降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合； 促进组织对葡萄糖的摄取; 抗炎作用，减少氧自由基产生； 抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平,增加肌肉蛋白合成; 抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； 保护缺血组织； 减少缺血/再灌注损伤。,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3

5、.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？,问题1.血糖应该控制在什么样的水平?,外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L常规组 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1 mmol/L 结果：加强治疗组显良效ICU内死亡率从 8.0% 降至 4.6%总的住院死亡率降低 34%血培养阳性降低 46% 结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,van den Berghe G ( N Engl J Med 2001 ),巴塞罗

6、那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L,急性卒中高血糖常规处理,血糖的上限不应该超过13.9mmol/L(250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6mmol/l (100mg)或11.1-13.9mmol/L (200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6mmol/L/h (75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞

7、推荐血糖控制是110150mg/dl(6.1-8.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害。,制定不同的降糖水平,差异:1.研究对象的 多病种/单病种2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重程度 3.治疗的个体化 学科思维的差异 共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,问题2. 如何控制血糖？,A.控制方法:主要是胰岛素治疗(综合ICU) 输液泵（5%G.S+胰岛素50U），胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素。B.全面控制相关因素(内科ICU

8、):配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等。,C.治疗策略: 胰岛素强化治疗,1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。,胰岛素强化治疗,3.是针对胰岛素传统治疗而提出的传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 1011.1mmol/L，甚至更高一点作为血糖的目标值。强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.46.1mmol/L ，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白6.2%。,D.胰岛素泵治疗分期,目标：维持血糖在一

9、个恒定的水平 步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期。一般为46小时。此期2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2小时监测尿糖。在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。,E.胰岛素治疗时机,目前尚无一致的标准 van den Berghe: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。,F.胰岛素的初始剂量,静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下11.1mmol/L 以24/h开始 11.16.1 mmol/L 以12/h开始 6.1 mmol/

10、L 每12 h测定一次直到正常范围,van Den Berghe胰岛素强化治疗方案,7.8 mmol/L 增加12/h 6.17.8 mmol/L 增加0.51/h 接近正常范围 调整到0.10.5/h 正常 不改变 3.34.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.23.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG 2.2 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖10g并每1 h测定一次BG,Iwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每2-4小时测定血糖一次，势必大大增加医

11、护人员的工作量，也增加了患者的不适。,问题3.持续高血糖时给予外源糖份的问题,1)糖尿病酮症: 血糖降到13.9mmol/L以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素.2)静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。 3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题,降血糖公式,1.过多的血糖(克)=(血糖测量值-欲控制到的血糖)( mmol/l )1.08 体重(千克) 2.按比例给予胰岛素 4-6:1,小结,1.控制血糖已达成共识别影响预后 胰岛素标准化量表治疗2.血糖控制水平未完全统一 3.控制血糖的 度 是难点,因疾病而异

12、(外科/内科/MODS)?依据原发病对血糖的危险度分层?制定不同的血糖控制水平统一控制标准?,定义：是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，系胰岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。 临床特征：血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。 发病机制： 1、胰腺细胞的自身免疫性损伤 2、机体对胰岛素的作用产生抵抗 临床表现：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻,糖尿病 （diabetis mellitus,DM),糖尿病的诊断标准,，不主张作第三次OGTT试验。,糖尿病的分类,国

13、际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,糖尿病并发症和合并症,微血管病变 （一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主） 高血压 缺血性心脏病 脑血管病 周围血管病变,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,DKA的定义,由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,DKA的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。 并发或合并严重疾病,DKA的发病机理,胰岛素不足(相对或绝对),升糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,DKA高血糖的病理生理,