急腹症（赵建勋 讲义）课件

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1、急 腹 症,北京大学北大医院外科 100034 赵建勋 （010）661711222477、2410,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,概 念,因腹腔、盆腔、腹膜后组织及腹内脏器的变化所致的以急性腹痛为主，同时伴有全身反应的临床症候群。,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,准备阐述几个方面,机体致痛物质？ 腹痛如何发生？机制？ 内科急腹症神经支配？ 外科急腹症神经支配？ 诊断？鉴别？ 急腹症难点临床问题商榷？,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,发病率,较高，属常见病，涉及多科室、多种疾病 近百种疾病可有急腹症的临床表现 占外科住院

2、病人1520 乡村发病率高于城市,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,危害性,起病急、变化快、危害大 可供救治的时间有限如：内脏出血、重症炎症、肠道坏死等 重症患者有一定的死亡率,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,风险性,风险构成：机体状况病变进程就诊时机医疗条件支付能力医生经验技术 误诊率：15201.技术性：2.非技术性：,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,对医生的要求,正确的自我技术、经验的评估 技术要求严格 诊治过程快速、准确、积极、有效,急腹症的医疗事故 发生率高！,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034

3、,医疗环境、纠纷形势严峻,医生维权规定模糊、处于弱势、139号文 医学发展局限 医生对自己空白技术急.于填补，求知冒险 患者期望值高，社会因素复杂 急腹症：医疗纠纷高发生率,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急腹症临床分类,非外科疾病： 外科疾病：炎症性：阑尾炎、胆囊炎穿孔性：胃穿孔、肠穿孔梗阻性：小肠梗阻、结肠梗阻出血性：肝癌出血、胃出血损伤性：肝破裂、脾破裂,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,体内致痛的内源性生化物质,无机盐类：钾、氢、钙离子（致痛作用） 胺类：5羟色胺、NE、组织胺、Ach 肽类：缓激肽、P物质、前列腺素、加压素 腺苷类：ATP

4、、ADP,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,痛觉感受器,不同性能：机械、化学、温度、特殊 不同形态：裸露神经末梢（痛、触）Krause小体（冷）Ruffini终端（热）Meissner小体（触）Merkel小体（精细）特殊（视、听、嗅、味）,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,内脏感受器特征,脏层腹膜：属植物神经的游离裸露末梢，分布于内脏器官的浆膜、腔壁、组织间及器官的血管壁上，数量少，密度稀疏。疼痛阈值高，感觉迟钝。对切割、烧灼、撕裂不敏感；对痉挛、缺氧、缺血、化学刺激敏感，定位差。 壁层腹膜：属运动神经支配，分布致密，定位准，感受器兴奋伴有相应肌收

5、缩。,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,内脏神经的节段性分布,胚胎早期依颈、胸、腰、骶，诸脊椎体横向发出神经纤维（传入、传出）称“体节”； 腹膜腔有两层结构，其神经支配有两种：躯体运动：壁层腹膜植物神经：脏层、内脏浆膜 每一体节神经与相邻的神经相互重叠，构成网状，呈“节段性互联状态”。例：切断一支脊髓神经根，不引起感觉和运动变化,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,内脏神经的重叠分布,多支传入神经纤维汇集入“神经节” 多个节再汇入脊柱旁“神经索” 按脊柱段入脊髓 再上行或下行23脊髓段 进入大脑类

6、似“葡萄树枝网状”（每一支脊柱段神经）,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,内脏器官的神经重叠,食管 T58 胃 T610 肝、胆 T79 脾、胰 T610 小肠 T910 结肠 T11L2,肾上腺、肾 T10L1 输尿管 T11L1 前列腺 T11L2 膀胱 子宫 T11L2 附件,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北

7、京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,痛觉传入通路,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹膜解剖特点,容积大，约数公升，男性密闭，女性经输卵管与外界相通； 腹膜为一单层扁平上皮的囊状腔，胚胎早期位于内脏基团的前方，胸膜肌肉的后方； 随内脏发育转位，形成脏、壁层； 从它们的分界线起，受不同神经支配

8、； 体内脏器官有内位、间位、外位之称,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹膜生理特点,敏感性 神经支配 抗感染能力 吸收能力 漏出与渗出能力 愈合能力,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹痛机制,真性内脏痛 true visceral pain 牵涉痛 referred pain 体壁痛（壁层腹膜痛）parietal pain,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹痛机制,真性内脏痛：病因刺激细胞膜电位变化传入经神经节网络，换神经元，上行或下行2个脊神经节段越过对侧中枢神经重叠分布，入神经节，上下走行，超过本脊髓节段，均可造成冲动

9、干扰作用；特点：1.定位差：原因2.感觉特殊3.伴恶心呕吐,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹痛机制,牵涉痛：植物神经作用远隔部位的疼痛 体壁痛：脊髓躯体神经作用产生特点：定位准同时伴相应段肌紧张,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹痛机制,病因作用,限于脏层,植物神经感受器,波及壁层运动神经感受器,呕吐中心,大 脑,真性内脏痛,牵涉痛,呕吐,壁层腹膜痛、肌紧张,发 展,传入神 经纤维,传出神经纤维,内科、外科早期腹痛,外科腹痛,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,腹痛类型,根据时间：阵发性、持续性、持续性伴阵发加重 根据感觉：

10、刀割、绞痛、钻顶、烧灼、胀痛、钝痛 根据神经传导：真性内脏痛牵涉痛壁层腹膜痛,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急腹症的诊断,详细采集病史 全面重点体检 必要的辅助检查 客观科学的综合分析,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,采集病史,年龄性别 既往史 起病情况： 腹痛部位 腹痛性质： 腹痛急缓 腹痛伴随症状,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,伴随症状,恶心呕吐时间、呕吐物性质、伴随症状 排便情况习惯改变：便秘、停止、腹泻性质改变：柏油样、鲜血、陶土色 排尿情况 阴道出血,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,体

11、格检查,要求：全面检查、重点突出一般情况：腹部检查：望、触、叩、听直肠检查妇科检查,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,辅助检查,实验室检查：血、尿常规，生化检查 X光：胸片，腹平片 B超： 内镜：胃镜，十二指肠镜 CT： 其他：腹腔穿刺液检查血管造影等,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,诊断的基本要求,是否为外科急腹症 病变所在的器官 病变的病理阶段 诊断能基本解释整个病程的临床表现,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,判断有无外科急腹症,腹痛为主要表现 症状与体征平行 腹部

12、有壁层腹膜神经刺激征 伴随症状,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,判断急腹症性质,炎性：起病缓体征渐加重，持续痛伴发热 梗阻：突发剧烈痛、阵发性、间歇期痛明显减轻，伴胃肠症状 创伤：外伤史 内出血：休克倾向,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,鉴别诊断,外科急腹症 腹痛为首发症状并存在疾病的整个过程 先腹痛后发热，46小时后发热、黄疸等 常伴恶心、呕吐，停止排气排便 腹痛部位固定，或有腹肌紧张、压痛、反跳痛 有胃肠型及蠕动波，肠鸣音亢进、气过水音或消失 可触及固定包块 腹痛伴进行性贫血、休克 腹腔穿刺（+），辅助检查（+）,急 腹 症,北京大学北大医院

13、外科 赵建勋 100034,鉴别诊断,内科急腹症 先发热后腹痛，全身症状明显，腹部体征轻 疼痛定位差，不局限、喜按 间歇性，6h,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,鉴别诊断,妇科急腹症 初起、局限于中下腹部，多为单侧性疼痛可向会阴、骶尾部放射 与月经、阴道出血有关 妇科检查多可确诊,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,诊断程序,病史体检：以腹痛为主线深入、层层问诊，体检目的是验了证问诊初步形成的诊断假设，增加肯定或否定的思路，验证以前的诊断，形成可以解释发病全程的诊断。 辅助检查：Bus、腹穿、腔镜 动态观察并积极术前准备 手术探查,急 腹 症,北京大

14、学北大医院外科 赵建勋 100034,急诊病历重要性,时间：重要生命体征，P Bp R ，神志 病史：相关阳性和必须阴性症状叙述 体检：腹肌紧张=外科必须干预 处理：不可随意，积极慎重，留余地， 化验：应记录 血尿常规+淀粉酶 放射科：立位片作为常规,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,误诊分析1,疾病因素约80病人有典型临床表现，20不典型，尤其是老年人及儿童，误诊率可达2030 病人陈述能力 医生因素：,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,误诊分折2,病史询问不详：如：异位妊娠、结石诊为阑尾炎 临床不典型：尤其老年人 腹部检查不仔细：如：小儿肠套叠、女性股疝、 缺乏必要的辅助检查：如：十二指肠穿孔误诊为阑尾穿孔、急性胰腺炎胆囊炎。乎视Bus应用将妇科盆腔炎阑尾炎,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,误诊分析3,片面相信某项检查： 对急腹症的理论性认知度差 缺乏系统观察和分析不全面 经验性思维 理论性思维 跨科知识缺乏，专科习惯性诊断 依赖高技术检查结果对其盲区认知差,急 腹 症,北京大学北大医院外科 赵建勋 100034,减少误诊,第一手资料、亲自采集病史、查体、 集体讨论分折制度 综合分析反复验证：力争找出理由推翻自己的初步诊断、再确定诊断 掌控信息、思考倾向、理论结合、经验思维,