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1、脑出血教学查房,神经内科,汪阿娟,患者基本病史,患者:刘政香,男,78岁,40床,3.14号因“言语不清一天”入院 现病史:患者昨晚无明显诱因下突发言语不清,主要表现为找词困难,听、理解尚正常,当时为予诊治,今晨起症状无缓解,同时伴有头昏不适,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无头痛,无饮水呛咳及吞咽困难,无肢体活动障碍,无二便失禁,遂急诊来我院,头颅CT:左侧颞枕叶脑出血 既往史:高血压病史多年,最高达200mmHg,未口服降压药;否认糖尿病史,心脏病史 初步诊断:左侧颞枕叶脑出血 高血压病三级,患者基本病史,入院查体: T 36.5,P 85次/分,BP 190/100mmHg,R 20次/分专
2、科检查:神清,精神欠佳,不完全性混合性失语,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,两侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,悬雍垂不偏,咽反射存在,四肢肌力肌张力正常,双侧腱反射正常,双侧病理征未引出。辅助检查:头颅CT:左侧颞枕叶脑出血心电图:窦性心律,房早,完全性右束支传导阻滞血生化:葡萄糖6.43mmol/l,患者基本病史,入院处理:积极给予甘露醇脱水降颅压,营养神经,维持水电解质平衡,保护胃黏膜及监控血压等治疗。同时立即予吸氧,嘱绝对卧床休息,头部制动,低盐半流、清淡易消化饮食,保持大便通畅,保持呼吸道通畅,严密观察生命体征变化。 入院护理评估: 日常生活功能评估:58分,皮肤完整性评估:1
3、4分,Morse危险因子评估:40分,定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030,本病好发于5065岁,男女发病率相近,年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,病因,大约半数是因高血压所致,以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,发病机制,1、先天因素 脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。 2、脑细小动脉硬化,发生透明性病变及纤维素性坏死等使血
4、管弹性减弱,血压突然升高时,血管破裂出血。 3、凝血机制障碍,临床表现,1、基底节区出血 60%-70%(1)壳核出血 出血量大,常波及内囊,出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、 优势半球出现失语。 出血量小:仅表现对侧轻偏瘫或失语。(2)丘脑出血 向外波及内囊出现偏瘫及偏身感觉障碍;向下波及下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍;精神症状如情感淡漠,记忆障碍;偏身自发性疼痛和感觉过度(3)尾状核出血 容易破入脑室可出现头疼、呕吐、颈项强直,但肢体瘫痪不严重。,临床表现,2、脑叶出血 10% 与基底节出血相比较,一般血肿面积大,但临床症状较轻; 累及不同脑叶,出现相应的局造性定
5、位症状的体征.枕叶: 视野缺损; 额、颞叶:精神症状;顶叶:体像障碍等。 3、脑干出血 10%(以脑桥出血为多)出现交叉瘫或四肢瘫; 出血量大,很快进入昏迷,双瞳孔小、高热、脑强直发作、应激性溃疡等,常在23天内死亡。,临床表现,4、小脑出血 10% 轻者:出现眩晕、呕吐、共济失调、眼震、构音障碍。重者:很快进入昏迷 ,出现枕大孔疝死亡。 5.脑室出血 3%-5% 出血量少:头疼、呕吐、脑膜刺激征。出血量多:很快进入昏迷,瞳孔缩小,去脑僵直,很快死亡。,治疗原则,控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰,维持35 d 后逐渐消退,可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致
6、脑疝形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素,,治疗措施,1.头部降温:使用冰帽、冰垫、冰水袋等。 2.适度换气:利用人工呼吸给氧,降低动脉血二氧化碳分压。 3.脱水剂:快速静滴20甘露醇125 ml,每68 h一次,也可使用10甘油果糖500 ml静滴,或加速尿2040 mg交替使用,激素与上述药物合用。可增加降压效果,减少反跳现象发生,亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。 4.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算,如有高热、多汗、呕吐、腹泻,适当增加入液量,维持中心静脉压512 cmH20,,治疗措施,5.防止低钠血症,以免加重脑水肿。 6.保持病室安静,
7、卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等 7.注意瞳孔和意识和生命体征,变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,间断给氧,痰多不易吸出时立即气管切开。 8.控制高血压,根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药,180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药 9.手术治疗。,一般护理,1 基础护理 : 绝对卧床休息,采取头部抬高 15-30,促静脉回流,降低颅内 压,减轻脑水肿; 保持病室安静,空气流通; 对躁动不安的患者给予约束带约束,床旁加护床栏,必要时
8、根据医嘱给予镇静剂。 保持床铺平整、 清洁,按时翻身、干燥、 拍背,一般每 2小时 1 次,必要时每 1 小时 1 次,预防压疮和肺部感染。,一般护理,2 保持肢体功能位,尽早对瘫痪肢体给予被动活动。 3 高热、昏迷和鼻饲患者,做好患者的皮肤护理、口腔护理及生活护理,并保持大便通畅,预防并发症。 4 体温过高(38.5)应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等,以降低脑代谢,缓解脑缺氧,减轻脑损害。,一般护理,2 严密观察生命体征变化:因脑室再出血一般发生在术后 1-2d,故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识,瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显,头痛为
9、颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏,呼吸定时测量血氧饱和度,如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。,主要护理问题,潜在并发症:脑疝 脑组织灌注异常 有感染的危险; 有皮肤完整性受损的危险; 有便秘的危险; 语言沟通障碍; 活动无耐力; 有外伤的危险;,潜在并发症:脑疝,密切监测患者的生命体征、神志及瞳孔变化。评估有无脑疝的先兆表现;全力配合抢救,有感染的危险,严格执行无菌操作 每日两次口腔护理 遵医嘱定时使用抗生素 监测体温,定时抽血化验 q2h翻身叩背,及时清除呼吸道分泌物,预防坠积性肺炎发生,有皮肤完整性受损的危险,1)保持
10、床单位干燥整洁,防止皮肤受摩擦。 2)加强翻身拍背q2h,避免骶尾部继续受压。 3)适当按摩骨隆突处,以改善血液循环,促进愈合。 4)进高蛋白高维生素富热量食物。 5)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。 6)静脉输注刺激性药品如甘露醇时注意做好静脉保护。,有受伤的危险,1)加强安全宣教 2)床尾悬挂防坠床标识牌,双侧床栏使 3)留一家属看护。 4)加强巡视。 5)必要时予约束带使用,脑组织灌注异常,护理目标:病人脑组织灌注良好,表现为GCS评分13。 护理措施: 评估并记录患者的意识,瞳孔大小,位置,对光反应;运动及肢体力量;生命体征的变化。并汇报医生。 予抬高床头30避免可能引起颅内压升高的
11、护理 评价:神志昏迷GCS评分4,有便秘的危险,多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便.用手在脐周顺时针按摩,每晚12次,每次1530分钟。 指导用开塞露塞肛,必要时按医嘱使用缓泻剂。但禁止灌肠,以免颅内压增高,诱发脑疝或再次出血。 鼓励病人养成定时排便习惯。,躯体移动障碍,1)安置舒适的体位,患肢保持功能位。仰卧或侧卧位时,头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲,足与小腿保持90度,脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态,手握一布卷或圆形物。2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行被动功能锻炼。 3)肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。 4)病情好转后鼓励进行主动运动。,预防,稳血压 早期发现
12、并及时治疗高血压。 脑出血往往会有一些先兆,如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、呕吐等。若发现这些情况,老年人应及时就医 调情志 保持乐观情绪,避免大喜或盛怒。做到心境平和,淡泊名利,知足常乐。 在饮食上,老年人应做到低脂、低盐、低糖,少吃动物的脑、内脏, 多吃蔬菜、水果、豆制品,搭配适量的瘦肉、鱼、蛋等。 戒烟酒,免劳累 防便秘 ,适当的运动,注意保暖,,预防,防跌倒 动左手 :在日常生活中,多用左上肢和左下肢,尤其是多用左手,不仅可以减轻大脑左半球的负担,还能锻炼大脑的右半球,增强右半球的协调功能。医学研究表明,脑出血最易发生在血管比较脆弱的右脑半球,所以预防脑出血,最好的方法是经常在早晚用左
13、手转动两个健身球。 饮足水 :体内缺水时,会使血液变稠,血流变慢,从而增加心脑血管病的发生几率。因此,老年人要养成平时多饮水的习惯,特别是晚睡前、晨起时,饮12杯温开水,可以起到很好的预防作用。 避寒冷 :寒冷的冬季是脑出血的多发季节。,康复锻炼,在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。 首先是腿的锻炼。急性期预防患肢足下垂,予以穿钉子鞋,局部按摩。护理人员一手握住患肢的踝关节,另一手握住膝关节略下方,使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部,另一手做个趾的活动。待病情稳定进行腿的负重训练,指导患者行床上桥式运动。协助患者进行双腿站立,然后过渡到患腿独立,最后再进行行
14、走锻炼。,康复锻炼,其次是对手的锻炼。患者双手有轻度浮肿,我们要协助进行由下而上的按摩,促进血液循环,消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复,护理人员站在病人患侧,一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方,将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕,另一手做各指的运动。指导患者先用健侧带动患侧锻炼,如握手运动。然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”,如:梳头、抓米等练习。,康复锻炼,再次是言语功能锻炼。鼓励患者先由单音节词到多音节词过渡发音,再到讲短句短语,注重训练口语表达能力,语言理解能力及听写复述能力等。作好患者心理指导,告知患者及家属,半年内是脑出血患者最佳的康复时间,应抓紧时间,克服疼痛等困难,循序渐进地进行锻炼。功能锻炼每日34次,幅度次数逐渐增加。随着身体的康复,要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动,应严防跌倒踩空。,谢谢,