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1、一、妊娠晚期出血 二、妊娠时限异常 三、多胎、巨大儿 四、羊水量异常,李 真 教授 第三军医大学附属新桥医院妇产科,一、妊娠晚期出血,胎盘早剥 前置胎盘,Obstetrics is bloody business!,第一节 胎盘早剥 (placental abruption),定义：妊娠20周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,病因：,高血压： 外伤：腹部受撞或挤压 脐带过短： 宫腔压力骤减： 子宫静脉压突然升高：,病理：,I度：胎盘剥离面积1/3； II度：胎盘剥离面积 1/3 1/2； III度：胎盘剥离面积 1/2,分度：,子宫胎盘卒中： DIC！,临床表现及诊断：
2、,症状： 高血压或外伤史； 突发的持续性腹痛； 阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符,体征：,子宫硬如板状（持续宫缩），压痛； 胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失； 失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。,辅助检查：,超声检查：明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露 实验室检查：血常规：凝血功能：肝肾功：,鉴别诊断：,前置胎盘：,并发症及危害：,产前、产时、产后出血： DIC： 急性肾功衰： 羊水栓塞： 死胎、死产： 早产：,治疗： 快！,抗休克： 及时终止妊娠：剖宫产 防治产后出血： 防治DIC： 防治肾功衰： 抗感染：,前 置 胎 盘 (placenta previa),
3、定义：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 凶险！,子宫内膜受损 ：多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫产/子宫手术史子宫内膜炎/损伤（水土流失） 孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步 （错失良机） 胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘 、帆状胎盘（挤占地盘）,病因,付胎盘帆状胎盘,分类：,完全性（中央性) 部分性 边缘性,病理：,妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。 胎盘粘连： 胎盘植入：,临床表现,（一）症状 阴道流血(vaginal bleeding)
4、 无诱因(without warning) 无痛性(painless)反复性(recurring),失血体征：可出现休克、贫血。 产科检查：腹软，子宫轮廓清，胎心音清楚,先露高浮，易发生胎位异常。,（二）体 征,胎先露高浮 胎位异常,辅助检查,超声检查：确定胎盘位置与宫颈口关系， 后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查,首选,产后检查：胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块，胎膜破口距离胎盘边缘cm以内。,诊 断,（一）病史：有/无症状 （二）体征：腹部：无压痛宫颈局部：一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊 （三）辅助检查:超声 （四）产后检查胎盘及胎膜,鉴别诊断：,宫颈病变出血： 胎盘
5、早剥： 其它：,危害：,出血、休克！产前、产时、产后 胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入 感染： 胎儿窘迫： 早产：,处理：,原则：抑制宫缩、止血、 抗休克、纠正贫血、 预防感染,期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。,适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。 卧床休息： 间断吸氧： 抑制宫缩： 安宝 促胎肺成熟： 纠正贫血： 加强监护：,病情重，保胎效差，妊娠34周、胎儿体重2000g者，宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。,适时终止妊娠： 视病情轻重选择分娩方式,剖宫产：注意术中止血、输血！ 阴道分娩： 产后检查胎盘： 产后抗感染、纠正
6、贫血：,救治原则：,止血快！30-60分钟之内 抗休克强！ 纠正贫血及时、补足！48小时内Hb达到8g/L以上 抗感染,救治目的：,保命！保子宫！保垂体！,一、止血：快！,(一)、宫缩乏力： 宫缩剂： （1）缩宫素：巧特欣 （2）前列腺素：米索：口服、肛门上药卡孕栓：阴道上药欣母沛: （3） 垂体后叶素：6-12u+生理盐水50-500ml iv/VD,(二)、胎盘异常 （前置、粘连、植入、早剥、卒中）,1、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血!,2、宫腔纱条填塞：紧！适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘,3、子
7、宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血,4、动脉结扎： 盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。 方法：子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；卵巢-子宫血管支；髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱,6、子宫动脉栓塞术,适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫,前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：宫缩剂 + 宫腔纱条填塞关腹转运子宫动脉栓塞 有效避免子宫切除！,中孕伴中央型前置胎盘：子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫!,任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫 晚期产后出血,7、子宫切除,尽量避免！
8、,二、抗休克,快！与止血同时进行！足量输血！,（一）快！,不打无准备之仗： 1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。 2、术前备血,（二）足量补液、输血,失血量的估计： 出血20%血压不降，心率120/分，出血1000ml; 出血30%血压下降，出现休克症状，出血1500ml; 出血40%血压下降，重度休克症状，出血2000ml以上,补充、补足血容量 1、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖 2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍) 3、输血量应占失血量1/2-2/3输血量 = 2/3红细胞悬液+1/3血浆,4、输血速度：收缩压(mmHg) 输血量/小时90 500 ml80 1000 ml100，心率30ml/h；HCT30%48小时内 Hb8g/L,血容量补足以前禁用血管收缩药！,有效预防：,近期并发症： DIC 肾衰 心衰 呼衰 多器官衰竭,远期并发症： 席汉氏综合征 永久性脑死亡,抢救成功的关键：,快！止血快！补充血容量快！输血足量！尽快转送！宫缩剂 + 宫腔纱条填塞关腹转运,抢救成功的标志：,保住命！保住子宫！保住垂体！,小 结,孕晚期出血：前置胎盘胎盘早剥救治：1、保胎（34周，胎儿宫内转运）2、终止妊娠，止血！输血!3、及时转运！,谢 谢！,
