《实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗选择,抗病毒盖房子,3,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,患者基本资料,女性，34岁，银行职员 乙肝家族史：无 感染途径：破损口腔粘膜（在20岁时服用胎盘若干）？ 乙肝病毒血清学检查：HBsAg（+） HBeAg（+） 是否合并其他病毒感染：否 是否合并其他自身免疫性肝病：否 既往治疗史：无,既往治疗史,LAM 0.1/d,赛诺金500万u/d（04年5月）,停药1月,治疗前基线指标,诊断：e抗原阳性慢性乙型病毒性肝炎,治疗方案,剂量：长效干扰素（派罗欣）180ug 疗程：60周（08.0
2、209.06） 联合用药：复方皂黄丸（7粒，tid，po）随访：16周,乙肝疫苗（20ug，皮下注射，2周/次）,治疗过程中各指标的变化,治疗过程中e抗原抗体的变化,治疗期,随访期,eAg血清学转换,治疗过程中s抗原抗体的变化,随访期,治疗期,HBsAg转阴,抗原血清学转换-满意终点（4周）,病毒学应答4周,S抗原血清学转换理想终点（60周）,持续病毒抑制,转氨酶恢复正常,HBsAg 血清学转换,HBV DNA 转阴,HBeAg 血清学转换,治疗小结,Sustain,对干扰素作用的基本认识,干扰素是目前公认治疗慢性乙型肝炎的重要药物，具有增强清除病毒的免疫功能和直接抑制病毒的作用 对于有抗病毒
3、治疗指征的慢性乙型肝炎患者应当首先考虑追求更高的治疗目标，优先推荐选择持续应答率较高的干扰素治疗 对有条件的患者可优先推荐选择聚乙二醇干扰素,2010版专家建议更新要点,治疗对象选择,在有抗病毒指征的患者中 希望近年内生育的患者 相对年轻的患者（包括青少年患者） 期望短期完成治疗的患者 初次接受抗病毒治疗的患者 机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重）等 应优先推荐干扰素治疗，对其中有条件的患者可优先推荐聚乙二醇干扰素治疗,2010版专家建议更新要点,病史简介,男，21岁 入职体检,HBsAg （+），HBeAg（-）， HBeAb（+） 肝功能：ALT 55
4、U/L, AST 58U/L,ALB 40g/L余指标正常,病史：既往无特殊，否认饮酒史和家族史。 血常规：血小板70*109/L，余指标正常 HBV-DNA: 3.25E+06IU/L AFP:10ng/L 彩超：边缘钝，肝脏回声致密，脾厚40mm。,印象：e抗原阴性的慢性乙型肝炎肝硬化？,补充检查,ANA,SMA,AMA 均阴性 肝豆状核变性：铜蓝蛋白阴性，眼底阴性 骨穿：无异常 嗜肝以及非嗜肝病毒均阴性 肝穿：G2S4,诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性肝硬化代偿期,治疗方案,诊断明确，需要抗病毒治疗！,如何抗病毒治疗？,17,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临
5、床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,诊疗思路,初始抗病毒治疗-疾病基础状态-经济能力-社会需求 候补方案-原发无应答-应答不佳-耐药,疾病基础状态：慢乙肝肝硬化代偿期家庭需求：姐弟两人婚姻需求：预计1年内结婚，生子经济收入：父母一共2000元/月,患者实际情况,年轻肝硬化患者、结婚生子、经济条件有限 如何选药？,口服抗病毒药物,1. 国家发展改革委关于制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知。发改价格（2006）1542号 2. 关于申请核定阿德福维酯片（贺维力）药品价格的函，津价医药（2005）133号 3. 上海市物价局关于公布部分高值医用耗材最高零售价格通知 沪药
6、字2006第1号 4. 关于济南市医疗机构集中议价采购药品临时零售价格的通知. 济价格字200741号.,长期治疗选择合理药物的原则 长期治疗费用能够承受,药物的价格与患者的依从性和生活质量密切相关,抗病毒治疗1年HBV DNA转阴率,上述临床试验采用不同的HBV DNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待,EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.,HBV DNA 转阴率,初治患者HBV耐药的累计发生率,EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepat
7、ol 2009; 50:227-242.,上述临床试验包括不同患者人群、采用不同的排除标准和随访终点,累计发生率（%）,男性乙肝患者生育问题,在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中，常有医生或患者担心核苷(酸)类似物对男性患者的遗传毒性。 一些男性患者为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药，造成病毒学反弹，肝功能异常。,男性服药期间不影响妻子生育,服用目前上市的所有抗乙肝病毒核(酸)类似物治疗的男性患者均不影响其妻子怀孕。 拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯(贺维力)、恩替卡韦(博路定)的说明书上均已经注明对雄性动物生育毒性和遗传毒性的相关信息。 请看相关说明书：,拉米夫定治疗不影响妻子生育,拉米夫定说明书：
8、,替比夫定治疗不影响妻子生育,替比夫定说明书：,阿德福韦酯治疗不影响妻子生育,阿德福韦酯(贺维力)说明书：,恩替卡韦治疗不影响妻子生育,恩替卡韦(博路定)说明书：,男性服药期间不要随便停药,抗病毒治疗的效果与患者治疗的依从性有关 停药常导致治疗失败，前功尽弃，甚至肝病加重，威协患者的生命 停药或随意换药后耐药的发生率更高 停药后影响男性患者的健康，从而间接影响男性患者的生育能力和精子的健康,治疗方案确定,综合病情、家庭需求和经济能力， 遂给予拉米夫定100mg/天治疗,随访（2年）,随访（2年）,随访（2年）,病毒学转阴,随访（2年）,需要调整治疗方案,中国研究： LAM耐药患者加用ADV H
9、BV DNA转阴率较换用ETV高,邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.,120例拉米夫定耐药患者分4组：A组：30例换用ADV; B 组：30例ADV联合LAM治疗12周后，单用ADV；C组：30例ADV联合LAM；D组：30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周。,EASL.J Hepatol 2009;50:227242.,EASL：选用交叉耐药性低的药物用于耐药挽救和应答不佳的处理,ADV联合LAM,4年累积耐药率为4%,ADV联合LAM治疗LAM耐药患者4年的耐药率 HBeAg（-）n=14
10、5例,家庭现实需求,修车学徒，600元/月 妻孕5月余 父母收入 2000元/月,经济条件有限 工作需求,治疗方案调整,治疗方案调整后随访结果,3,如何提高肝损伤诊断的敏感性,21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考,2,1,抗病毒治疗的个体化需求,耐药管理 挽救时机 挽救方案,ALT正常或者轻度异常的患者 也存在肝脏组织学改变,Shao L, Du X, Zhang Wenhong. 2011 APASL Poster P03-37,35岁以上患者炎症分级和纤维化分期均较35岁以下患者显著升高,如何提高肝损伤的敏感性,全面 -随访指标：肝功能、血常规、腹部彩超、AFP、HBV-DNA、乙肝五项
11、动态 -建立个人病历，动态观察随访指标适时肝穿刺活检术的重要性！,G3S4,21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考,3,如何提高 肝损伤诊断的敏感性,2,1,抗病毒治疗的个体化需求,耐药管理挽救方案挽救时机,个体化治疗,病情（定期复查） 经济基础 社会需求 优化治疗,优化治疗是一个连续的过程,基线优化 治疗中优化 停药后复发再治（经治）的优化,核苷（酸）类似物优化治疗方案,* 应答不理想的患者应首先评估依从性问题,中华传染病杂志 2009；27（4）:255-256,庄辉，翁心华,等. 中华传染病杂志，2008，26(5):257-259.,优选患者,优化疗效,优选用药,治疗费用少,不良反应少,
12、优化治疗，长治久安,疾病进展少,21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考,3,如何提高 肝损伤诊断的敏感性,2,1,抗病毒治疗的个体化需求,耐药管理挽救方案挽救时机,EASL.J Hepatol 2009;50:227242.,EASL：选用交叉耐药性低的药物用于耐药挽救和应答不佳的处理,阿德福韦酯唯一与其他NUC无交叉耐药的药物,Lampertico et al., Hepatology 2005;42:1414,两组患者相比：P0.0001,在基因耐药早期加用ADV可以进一步获益： 更好的病毒学应答,两组患者相比：*P0.001, *P0.01,Lampertico et al., Hepat
13、ology 2005;42:1414,在基因型耐药早期加用ADV可以进一步获益： 更好的生化学应答,治疗中密切监测、定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破一旦发现耐药，尽早给予挽救治疗对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA 开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,2010版中国慢乙肝指南指出：,总结,全面动态的观察随访指标，必要时肝穿刺活检明确疾病分期，以尽早发现需要抗病毒治疗的患者。根据患者的疾病基础情况、经济能力和社会需求、治疗疗效制定个体化的抗病毒方案。规律随访争取获得挽救治疗的最佳时机-病毒学突破早期，变被动为主动！,Thank You !, Code：grk6558086,
