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1、病例,患者女, 48岁, 孕5产1。因消瘦1年，腹胀2周, 于2011年7月20日入院。患者入院前2周感腹胀, 近1年体重减轻10kg。妇科检查无特殊。13年前子宫肌瘤剥除史。B超示: 子宫前壁低回声区2cm，考虑肌瘤可能,左输卵管见条索状低回声包块3cm, 腹腔中大量积液。CA125为846.6 U/ml。,病例,7月22日腹腔镜下探查+盆腔结节活检术，见：淡黄色积液500ml，子宫、附件、肠管、大网膜等盆腹腔脏器表面满布粟粒样结节，活检病理示：上皮肉芽肿性炎。 实验室检查: 结核菌素试验(PPD) ( - ) ，腹水腺苷脱氨酶37 U/L（正常值为4-18），腹水检查未找到癌细胞, 抗酸杆
2、菌( - ) , 腹水常规示：内有大量淋巴细胞。术后5天出院肺科医院继续就诊。,安宝 南方抑南方宫缩防治早产,女性盆腔结核,流行病学,结核的发病率近年来有增加的趋势,1993 年世界卫生组织将结核病称为“全球急症”,应引起妇产科医生的广泛关注。 在肺外结核中, 女性盆腔结核占11.19%。 盆腔结核临床表现不典型, 误诊率70%。 盆腔结核很容易形成包裹积液或血性团块, 治疗困难, 全身抗结核效果差。,概念,女性盆腔结核又称结核性盆腔炎。是指结核分支杆菌引起的女性盆腔包括盆腔生殖器官( 卵巢、输卵管、子宫) 及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织炎症。 一般认为常继发于肺结核、腹膜结核，以输卵管结核最
3、多见, 占85%95%，Bandhauer报道以输卵管壶腹部最多。,概念,结核分枝杆菌感染引起型变态反应，可造成输卵管、子宫内膜、卵巢等脏器器质性破坏, 引起机体免疫功能紊乱, 致不孕、宫外孕、流产和卵巢功能早期衰竭。 女性盆腔结核患者妊娠率约19.2%，活产率仅为7.2%。,传播途径,血行传播最主要的传播途径，生殖器官血供丰富，感染肺部后，大约1年内可感染生殖器官，约10%肺结核患者合并盆腔结核 常继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核， 潜伏期长：110年，多数患者在日后发现时，其原发病灶多已痊愈,安宝 南方抑南方宫缩防治早产,诊 断,病史,常继
4、发于原发部位的感染,既往结核病史极为重要。要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史, 有无结核的密切接触病史。 Gurkan报道11例儿童腹膜结核,有结核密切接触史9例。 60%的盆腔结核患者既往结核病史阴性。 须注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在。,临床表现,症状: -不孕、腹痛、月经紊乱或盆腔积液，腹胀、腹痛最多见, -其他：发热（经期发热）、盗汗、乏力、消瘦等。 体征: 妇科检查无特异性-下腹部触诊“揉面感” -附件增粗、无触痛的包块、子宫较小且活动度差。,辅助检查,最终诊断-依赖于细菌学或病理学的证实 影像学-有用的辅助检查手段 腹腔镜-目前最准确的形态学诊断方法,辅助检查实验室检查,结
5、核菌素皮肤试验: (purified protein derivative of tuberculin, PPD） 强阳性-说明体内有活动性结核病灶存在。 敏感性55%, 特异性80%, 是特异性、敏感度较高的可靠的检查方法。 阳性率约为70%，存在假阳性、假阴性问题。,辅助检查实验室检查,细菌学诊断方法涂片和培养(月经血或宫腔刮出物，腹腔液，病理标本） 涂片进行抗酸染色寻找结核杆菌 结核杆菌培养：-诊断结核病的黄金标准，阳性率不高, 需时68周 新技术：如酶联免疫吸附实验(ELISA) 、聚合酶链反应(PCR)、DNA探针技术等,其中将特异性强的DNA探针技术与灵敏性高的PCR技术结合,已成
6、为诊断结核病的良好途径,辅助检查实验室检查,分子生物学方法-(1)聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR) 敏感性高, 特异性强。 Bhanu等采用PCR检测结核杆菌的mpt64基因, 结果25例女性生殖器结核伴不孕症中, 14例结核分枝杆菌DNA阳性,占56%。 缺点是不能区分死菌与活菌, 只要标本存在结核分枝杆菌DNA, 就会出现扩增阳性。,辅助检查实验室检查,分子生物学方法：-(2)连接酶链反应(LCX): 国外有报道用LXC法检测2420份临床标本 (痰、支气管肺泡灌洗液、胸腹腔积液和尿标本) , 敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为93.9%、9
7、9.8%、83.8%和99.9%。 有作者检测了526份疑似肺外结核的非呼吸道标本, 结果LCX阳性101份。与培养结果相比敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为77.7%、98.7%、95.2%和93.1% 表明LCX 法检测结核分枝杆菌特异性好、敏感性高, 且能在很短时间内报告阳性结果, 可为肺及肺外结核的临床诊断提供有价值的参考。,辅助检查实验室检查,分子生物学方法-(3)DNA序列测定: 不仅能够用于突变的检测, 而且能够确定突变的部位与性质, 是检测突变的最理想方法,也是判断突变的金标准, 目前在结核杆菌耐药基因研究中得到广泛应用, 但费用昂贵。 (4)基因芯片技术: 是分子生物学最
8、前沿的方法。应用于耐药性测定及基因组比较分析研究中。此技术只需极少量样品进行一次杂交, 即可获得某菌敏感性结果, 对指导医生准确用药非常有价值。针对每个患者采用不同治疗措施将成为可能, 是国内外研究的热点。,辅助检查实验室检查,结核病体液免疫检测: 常用的酶联免疫吸附试验(enzyme linked immuneosorbent assay, ELISA) 是检测结核多种抗原、抗体以及免疫复合物的试验方法, 用以诊断肺结核及肺外结核。 甘华田等应用多种实验方法对结核性腹膜炎进行综合研究, 结果提示, 腹水结核菌培养阳性率仅9%, 涂片抗酸染色镜检结核菌无一例阳性, 但若以ELISA法检测PPD
9、抗体和PCR 法检测结核菌两种方法联合应用, 可提高检出率88%。,辅助检查实验室检查,腺苷酸脱胺酶(ADA) 腹水腺苷酸脱胺酶的测定是诊断结核很好的指标,其敏感性为100%,特异性为96%。 国外有文献报道浆膜腔积液ADA及-干扰素数值升高, 是结核诊断的良好依据 ADA30IU/L, 敏感性为90%, 特异性为68% -干扰素 200pg/L,敏感性及特异性均为100%,辅助检查实验室检查,血CA125 CA125是来源于体腔上皮的各种组织所共有的抗原。卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔感染时均可升高, 缺乏特异性。多数200IU/ml时, 盆腔结核与晚期卵巢癌难以鉴别, 必要时需剖腹探查。,
10、辅助检查影像学检查,普通X线平片 对诊断的意义不大 盆腔结核时胸片的阳性率为9%49%。 腹部平片中多个钙化阴影提示盆腔结核,阳性率为50% 但病程短的患者阳性率低。,辅助检查影像学检查,子宫输卵管碘油造影:是诊断内生殖器结核较为可靠的方法,但应严格掌握指征,防止结核杆菌扩散。 表现为宫腔狭窄、粘连、边缘呈锯齿状; 输卵管不同程度阻塞、狭窄、变细; 盆腔内钙化灶 如见输卵管显影呈念珠状,或阻塞并伴有碘油进入管壁间质,或造影剂进入宫壁间质、宫旁的血管、淋巴管,则基本可肯定结核的存在。,辅助检查影像学检查,B 超 诊断结核的重要手段,阳性发现率为81%。 腹腔结核时,B超下可有3种类型的表现:湿型
11、-主要表现为颗粒性腹水或腹水分隔或包裹性积液。干型-主要为腹膜、肠系膜增厚及淋巴增大和纤维粘连。盆腹腔包块多为囊性、囊实性,形态不规则,内可有高回声光团或肠管气体回声。子宫内膜的损害-如内膜增厚、回声强、不规整、锯齿状、或有局限性钙化光团。可在B 超引导下经阴道细针穿刺积液或包块进行病理或病原学检查。,辅助检查影像学检查,CT 文献报道,CT扫描是诊断女性盆腔结核最有效的放射学检查。对腹膜增厚、肠管壁增厚、肠系膜网膜粘连的显示优于B超, 对肠系膜网膜腹膜结节的显示较超声更直观 对鉴别腹膜结核及腹膜转移癌有一定价值。腹膜结核时壁腹膜轻度增厚、光滑和显著CT值增强。而腹膜癌时壁腹膜则表现为结节性种
12、植灶和不规则性增厚。 没有单一的影像学检查能提供结核的全部信息,联合检查能提高诊断的阳性率。,辅助检查病理学检查,子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据。 刮宫术：经前1周或月经来潮6小时内。（术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g）。注意两侧宫角部内膜。 病理切片上找到典型的结核结节，即可诊断。 但阳性率低( 40岁者,均应行根治性手术如全子宫加双附件切除术;对于年轻者尽量保留卵巢功能,子宫有病变时一并切除;如双附件已形成粘连性包块则行根治性手术。 术前术后均需抗结核药物治疗,可减轻充血、粘连,防止瘘道形成,促进伤口愈合。,治疗不育的治疗（1）,由盆腔结核导
13、致的不育患者,即使经正规抗结核药物治疗,获得成功妊娠的机会仍很小。 Scaefer回顾了药物治疗的7000例结核性不育患者,成功妊娠率为2.2%。 LeBlance等尝试对结核不育患者进行输卵管整形术以期提高妊娠率,51例手术中,术后无一例成功妊娠,而卵管妊娠率为25%。手术不仅不能增加宫内妊娠率,却使宫外孕增加。,治疗不育的治疗（2）,体外受精-胚胎移植(IVF-ET) 是结核性不育患者获得妊娠的最好选择。其成功率为16 %40%不等。 结核患者胚胎移植能否成功依赖于有无正常的子宫内膜和有功能的卵巢。在IVF-ET 前用超声、宫腔镜及子宫内膜活检充分评定内膜有无病变以及病变的程度和子宫血流情况是非常重要的。 SamuelF 等认为胚胎移植后子宫内膜的反应能力是能否成功的关键。当内膜广泛受损而致永久性破坏、内膜萎缩、子宫血流差时,对反复激素替代治疗无反应,患者获妊娠的希望就很渺茫。,
