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1、湖南省中小学教师系列专业技术职称（职务）评审表单单 位位 名名 称称： 填现工作单位名称并加盖现工作单位公填现工作单位名称并加盖现工作单位公 章，如本单位是捆绑申报单位还要加盖捆绑申报单位的公章章，如本单位是捆绑申报单位还要加盖捆绑申报单位的公章 单单 位位 代代 码码： 姓姓 名：名： 身身 份份 证证 号号： 现现专专业业技技术术职职 称：称： 一级教师或二级教师（小学、初中、高中）一级教师或二级教师（小学、初中、高中）申报专业技术申报专业技术职职 称：称：高级教师或一级教师（小学、初中、高中）高级教师或一级教师（小学、初中、高中）参参 评评 学学 科科： 填填 表表 日日 期期： 年年
2、月月 日日湖南省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明1本表供中小学教师评审专业技术职称使用。119 项由本人填写，单位人事职改部门认可；2021 项由各级组织按程序填写。2本表第 2 项中“聘任情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘任情况；第 3 项“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、夜大、职大、其他。3手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4本表一式二份，一份存单位人事档案，一份存个人业务档案。1、基本情况姓名身份 证号性别出生 年月年 月出生地民族政治 面貌参加工 作
3、时间年 月照片现从事专业技术 工作年限教龄年数教龄年数年现从事 专业现专业技术职称 按专业技术资格证书按专业技术资格证书 填写填写取得 方式评审评审取得 时间年 月审批机关按证书填写按证书填写证书 编号按证书填写按证书填写2、专业技术职务聘用情况任职起止 时间工作单位名称工作部门及岗位聘用专业技术职务 及担任行政职务编制所在单位编制所在单位编制所在单位编制所在单位如实填写如实填写如实填写如实填写3、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制中专以中专以 上学历上学历 按取得按取得 的时间的时间 依次填依次填 写写与毕业证与毕业证 上一致上一致与毕业证上一与毕业证上一 致致与毕业
4、证上与毕业证上 一致一致与毕业证与毕业证 上一致上一致4、学术团体任职及社会兼职学术团体名称担任职务任职起止时间5、继续教育情况起止年月培训学校专业或内容主办部门单位签章除了从除了从 20122012 年年 9 9 月起月起 将教育部门继续教育情况将教育部门继续教育情况 如实填写外，还要加上人如实填写外，还要加上人 社局继续教育情况如下：社局继续教育情况如下： 1.1.起止年月：起止年月： 高级申报高级申报 的填写的填写 20132013 年至年至 20172017 年，年， 中级的填写中级的填写 20142014 至至 20172017 年；年； 2.2.培训学校：邵阳市人社培训学校：邵阳市
5、人社 局；局； 3.3.专业或内容：专业或内容： 20132013 年年 专业技术人员专业技术人员 科技论文写作科技论文写作2014-20152014-2015 年年 专业技专业技 术人员创新能力培养与提术人员创新能力培养与提 高高2016-20172016-2017 年年保密意保密意 识与保密常识教育识与保密常识教育加盖现工加盖现工 作单位公作单位公 章，如本章，如本 单位是捆单位是捆 绑申报单绑申报单 位还要加位还要加 盖捆绑申盖捆绑申 报单位的报单位的 公章公章6、主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业 或项目单位签章从参加工作从参加工作 一直到现在一直到现在加盖现工加盖现工 作单
6、位公作单位公 章，如本章，如本 单位是捆单位是捆 绑申报单绑申报单 位还要加位还要加 盖捆绑申盖捆绑申 报单位的报单位的 公章公章7、任现职以前承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月讲授课程名称及其他教学任务 学生 人数所在 年级总学 时数单位签章任现职以前任现职以前 依次填写依次填写如实填写如实填写如实如实 填写填写如实如实 填写填写如实填如实填 写写加盖现工加盖现工 作单位公作单位公 章，如本章，如本 单位是捆单位是捆 绑申报单绑申报单 位还要加位还要加 盖捆绑申盖捆绑申 报单位的报单位的 公章公章8、任现职以来承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月讲授课程名称及其他教学任务 学生 人
7、数所在 年级总学 时数单位签章从任现职以从任现职以 来依次填写来依次填写如实填写如实填写如实如实 填写填写如实如实 填写填写如实填如实填 写写加盖现工加盖现工 作单位公作单位公 章，如本章，如本 单位是捆单位是捆 绑申报单绑申报单 位还要加位还要加 盖捆绑申盖捆绑申 报单位的报单位的 公章公章9、任现职以来教育教学经验总结、著作、论文登记时间题目刊物（学术会议） 名称与等级出版（组织） 单位独（合）著 及本人排名从任现职从任现职 以来依次以来依次 填写填写与提供的材料一致与提供的材料一致与提供的材料一与提供的材料一 致致与提供的材与提供的材 料一致料一致与提供的材与提供的材 料一致料一致10、
8、任现职以来科研工作登记起止时间科学研究工作名称 （项目、课题、成果）下达单位工作内容、 本人作用 （主持、独 立、参加）完成情况及 效果（奖励、 效益或专利）从任现职从任现职 以来依次以来依次 填写填写与提供的材料一致与提供的材料一致与提供的材料一与提供的材料一 致致与提供的材与提供的材 料一致料一致与提供的材与提供的材 料一致料一致11、任现职以来教育教学工作方面取得的突出成绩和获奖情况（或从事学校管理工作情况）从任现职以来依次填写，内容从任现职以来依次填写，内容与提供的材料一致。与提供的材料一致。12、任现职以来担任班主任（思想政治工作）、指导青年教师情况13、考试考核情况业务考试情况考试
9、日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位加盖单位加盖单位 公章。公章。外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位加盖单位加盖单位 公章。公章。计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位加盖单位加盖单位 公章。公章。近 5 年年度考核情况20122012 年20132013 年20142014 年20152015 年20162016 年近 5 年年度继续教育情况2012 年2013 年2014 年2015 年2015 年学时学时学时学时学时14、破格申报或其他情况说明15、取得现专业技术职称后违纪违规情况16、农村学校或薄弱学校任（支）教情况登记表何年何月（起止时间
10、）在何农村学校或薄弱学校任教任教 学科任教班级周课时数任何行政职务 （含班主任）任教期间 师德表现、 教育教学工作 情况所在学校意 见填写填写“农村学校或薄弱学校任农村学校或薄弱学校任 （支）教几年情况属实（支）教几年情况属实”并加并加 盖公章，校长签名盖公章，校长签名校（园）长（签名）： 公章：受援学校意 见填写填写“农村学校或薄弱学校支农村学校或薄弱学校支 教几年情况属实教几年情况属实”并加盖公章，并加盖公章， 校长签名校长签名校（园）长（签名）： 公章：所在学校教育主管部门认定意见公章： 年 月 日受援学校教育主管部门意见公章： 年 月 日注：注：1.乡村教师填写后由所在学校教育主管部门
11、注明该校是否为乡村学校并盖章；城镇教师填写后由所在学校、受援学校及相应主管部门盖章。2. 有多个农村学校或薄弱学校任（支）教情况的需一校一表。17、真实性审核责任卡姓 名性别现任职务任职时间申报职称专业专业工作年 限是否破格颁发时间颁发学校编号专技职务行政职务签名学历证书证明人专技职务行政职务签名任职资格专业发证时间编号专技职务行政职务签名资格证书证明人专技职务行政职务签名首聘时间续聘时间编号专技职务行政职务签名聘任书证明人专技职务行政职务签名证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名成果获奖证书证明人专技职务行政职务签名论文篇数发表篇数获奖篇数最高颁奖单位时
12、间专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名论文及获奖证书证明人专技职务行政职务签名著作部数出版部数获奖部数最高颁奖单位时 间专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名著作及获奖证书证明人专技职务行政职务签名证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名其他奖励证书证明人专技职务行政职务签名份数学年学科专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名教案材 料证 明 人专技职务行政职务签名份数年度学科专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名病历材 料证 明 人专技职务行政职务签名年年年年年份数考结 核论专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名年度考 核材料证 明 人专技职务行政
13、职务签名语种等级考试时间分数专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名外语考 试成绩 单证 明 人专技职务行政职务签名所获证书名称 及分数专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名计算机 考试证 书证 明 人专技职务行政职务签名年 学时 年 学时年 学 时年 学 时年 学时专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名继续教 育证书证 明 人专技职务行政职务签名部门负责人 审查意见所在学校填写所在学校填写“情况属实，同意申报情况属实，同意申报”并加盖公章，校长签名并加盖公章，校长签名签名 年 月 日单位主管领导 审 核 意 见中心学校填写中心学校填写“情况属实，同意申报情况属实，同意申报”并加盖中心学校
14、公章，校长签名并加盖中心学校公章，校长签名（单位盖章） 签名 年 月 日18、个人承诺19、个人自我评价本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发201677 号和湘办发2017 号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制” 、 “对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称资格，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年 月 日20、单位推荐意见用人单位测评、公示及推荐意见同志专技岗人员 管理岗人员（含“双肩挑”人员） 职称申报材料 月 日至 日在 （地点范围）公示，公示结果： 无异议 。通过 实地考核 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果 优秀 。同意推荐 同志参评。（公章）负 责 人： 年 月 日主管部门或县市区（呈报单位）意见（公章）负 责 人： 年 月 日21、评审审批意见专 家 评 议 组 或 同 行 专 家 意 见签 字： 年 月 日评委人数出席人数表 决 结 果备 注赞成人数反对人数评 审 组 织 意 见经评审， 同志符合 条件。（公章）主任签字： 年 月 日职 改 部 门 意 见（公章）负 责 人： 年 月 日资格确认文号资格证统一编号
