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1、新生儿窒息与新法复苏 Neonatal Asphyxia and its New Concept Resuscitation,华中科技大学同济医学院协和医院儿科徐崇民,新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发生率约5。其本质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧性脑损害，还可引起其它多个系统器官的损害，是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息程度。,一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过程密切相关。(一)孕母因素 1.孕母
2、全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血和急性传染病；2.产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不足；3.孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；4.孕母年龄大于35岁或16岁，多胎妊娠等。(二)分娩因素 1.脐带受压、打结、绕颈，2.手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；3.产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。,(三)胎儿因素 1.早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；2.畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼肺膨胀不全、先 天性心脏病；3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻 塞；4.宫内感染所致神经系统受损等。,二、病理生理(一)呼吸改变1原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起l一2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正，很快
3、转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。 2继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢， 血压开始下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。,(二)各器官血流量改变1.器官间血液分流(interorgan shunt): 低氧血症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。 2.代偿失调:
4、如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。,(三)血液生化及代谢改变 1.血气变化: PaCO2，PH及PaO2。 2.血糖变化: 窒息应激时，儿茶酚胺及胰高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚，出现低血糖症。3.低钙血症: 应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。 4.其它: 高胆红素血症，亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低
5、钠血症。,三、临床表现(一)胎儿缺氧(宫内窒息) 早期有胎动增加，胎心率增快，160次分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。(二)Apgar评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项02分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越轻，03分为重度窒息，47分为轻度窒息。 生后1分钟评分可判断窒息程度，再根据窒息程度决定干预方式；5分钟评分有助于判断其预后。,新生儿APGAR评分表 评 分 标 准 出生后体征 0 1 2 1分钟评分 5分钟评分 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢紫 全身红 心率(次/分
6、) 无 100 刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭,喷嚏 肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 慢,不规则 正常,哭声响 ,、各器官受损表现 窒息缺氧缺血损伤为多器官性， 但发生的频率及程度则常有差异：1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；2.呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和持续肺动脉高压，LBW常见肺透明膜病、呼吸暂停等；3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿；4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等：5.代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等；6.胃肠道：有应激性溃
7、疡及NEC等，使黄疸加重。,四、实验室检查对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头露出宫颈口时取头皮血测pH值，以决定娩出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐。动态进行头颅超扫描有助于缺氧缺血性脑病和颅内出血的诊断， 必要时可作检查。,五、治疗新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分的准备，才能使复苏工作做到迅速而有效。 Apgar评分不是决定是否要复苏的指标， 出生后应立即评价呼吸、心率、 肤色来确定复苏措施。,(一)ABCDE复苏方案 A (air way)：尽量吸尽呼吸道粘液； B (breath
8、ing)建立呼吸，增加通气； C (Circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量；D (drug)：药物治疗； E (evaluation)：评价。前三项最为重要，其中 A是根本，通气是关键。,(二)复苏程序1最初复苏步骤 保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上；温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热； 摆好体位，肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰；婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽粘液，吸引时间不超过10秒;触觉刺激：婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底2 次和摩擦儿背来促使呼吸出现。以上五个步骤要求在生后20秒钟内完成。,2. 通气复苏步骤 婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼
9、吸，心率100次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、喘息和(或)心率100次，立即用复苏器加压给氧；1530秒后心率如100次，出现自主呼吸，心率在80一100次，有增快趋势者继续复苏器加压给氧一段时间后予以观察；如心率不增快或80次者，同时加胸外按压心脏30秒；无好转则给予以1：10000肾上腺素0.10.3mlkg，静脉或气管内注人；如心率仍100次，根据病情酌情用纠酸、扩容剂等。婴儿在生前6小时内母有用麻醉药史者，可用纳洛酮0.1mgkg；静脉或气管内注人。,3复苏技术 复苏器加压给氧：面罩应密闭面部压及颌下（眼部除外），通气率3040次，手指压与放的时间比为1：1.5，临床
10、可见到胸部呈浅呼吸状。加压2分钟以上者须插胃管，以免过多气体人胃而致腹胀；胸外按压心脏：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨下l/3处，其他手指围绕胸廓托在后背（亦可以一手的两指尖压胸骨下l/3处，另一手支撑患儿后背）。按压120次分(每按压3次，间断加压给氧1次)，压下深度约 l一2cm，手始终不离开按压处，按压有效可摸到股动脉搏动； 喉镜下经口气管插管：有以下指征者要求在20秒钟内完成气管插管及一次吸引：胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好；心率在80一100次不继续增快者；疑诊膈疝儿。,4. 药物辅助复苏 碱剂治疗 若呼
11、吸已建立而皮肤、心率、肌力等无明显改善，或5分钟时虽然肤色好转但心率仍慢或有减慢趋势，以及肌张力低时，可考虑给予碱剂治疗，给5碳酸氢钠溶液3-5mlkg加等量葡萄糖液稀释，在510分钟内静脉注完。碱剂治疗可加快正常呼吸的开始，减少脑组织的损伤，但应避免进液量过快，通气障碍者不宜用。肾上腺素治疗 上述处理仍无好转者，将1:1000肾上腺素lml用10葡萄糖溶液20ml稀释后，静脉注入0.5m1，必要时35min可重复1次（也可从气管滴入）。亦可同时应用10葡萄糖酸钙4mlml静脉注射。血管活性药物的运用 如多巴酚丁胺、多巴胺、东莨菪碱等。纳洛酮 可对抗吗啡和缺氧缺血性脑病对脑干的抑制作用。,5复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、 肤色和窒息所导致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养等问题。,六、预防 1、产前: 孕妇应定期作产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产；2、待产: 提高产科技术；对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；3、产时: 当胎头娩出后，立即挤净口、鼻内粘液；生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。,七、预后慢性宫内缺氧、先天性 畸形、重度窒息复苏不及 时或方法不当者、20分钟 Apgar评分低、出生两周 神经系统异常症候仍持续 者预后均不良。,谢谢！,
