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1、完全闭锁循环麻醉,一、完全闭锁循环麻醉的定义： 通常所谓的Minimal Gas Inflow指的是完全闭锁循环麻醉，这时呼出端瓣膜（expiratory valve）是完全关闭的，又称完全关闭麻醉。,当流量逐渐由minimal gas inflow增加到1000ml/min，这时认为是低流量麻醉。根据Simionescu的建议： 代谢流量=250ml/min minimal flow =250-500ml/min 低流量=500-1000ml/min 中等流量=1-2 l/min 高流量=2-4 l/min 很高流量4 l/min,其实minimal gas inflow早在1850年Joh
2、n Snow在London Medical Gaz杂志上发表。但今天只有非常少数的全身麻醉是利用minimal gas inflow的方法，原因：,1、是因为我们过去完全误解了吸入麻药的体内摄取过程。认为吸入麻药的体内摄取一开始是大量的，以致麻醉深度的测量常常是不准确的。麻醉深度的测量值一开始并不能反映实际情况。 2、没有符合要求的麻醉机。,二、如何施行完全闭锁循环麻醉：,1、麻醉一开始就施行完全闭锁循环麻醉是很困难的，因为有肺功能余气量（3000ml ）和麻醉机回路空间（50006000ml）的存在。如果麻醉一开始就使用低流量，肺泡内麻醉浓度就难达到预期的浓度：例：肺功能余气量（3000ml
3、）+ 麻醉机回路空间（50006000ml）=9000ml,、如果用9 l/min的流量，那么需要9000ml/9000ml=1分钟的时间常数，即 31=3分钟才能肺功能余气量和麻醉机回路空间充满预期的麻醉浓度（肺泡内的麻醉气体浓度）。 、如果用3 l/min的流量，那么需要9000ml/3000ml=3分钟的时间常数，即 33=9分钟才能使肺功能余气量和麻醉机回路空间充满预期的麻醉浓度（肺泡内的麻醉气体浓度）。,2、麻醉回路关闭后，每分钟需要多少气体？ 氧气：在全麻下，所需氧气的流量不会超过250ml/min，因为心输出量减少和吸入氧气浓度较高（总是21%）。 笑气：笑气的体内摄取量完全依吸
4、入浓度而定。 麻醉气体：麻醉回路关闭后，每分钟需要的麻醉气体，应按公式计算,体内的摄取量=摄取分率（Fraction of Uptake）吸入浓度（%）肺泡 通气量（ml/min）例：1%Insoflurane， Insoflurane体内的摄取量=摄取分 率（Fraction of Uptake）0.4吸入浓 度（1%）肺泡通气量（3000ml/min）=12ml的Insoflurane vapor。,3、吸入麻药在体内的摄取除了考虑肺功能余气量和麻醉机回路空间外，常常还忽略了肺泡膜“屏障”的存在，肺泡膜是一个半透膜，依照Fick的原理，体内的摄取与膜内外的浓度差呈正相关，当增加吸入浓度一倍
5、时，单位时间内的体内的摄取也增加一倍。,4、麻醉诱导常有的错误（举例）： 静脉诱导（用药无法完全准确），人工或辅助通气（ 通常Vt10ml/kg ，R 10次/分钟，有甚至20次/分钟）气管插管由于插管的刺激，BP，HR这时通常的反应是马上增加吸入麻醉（或增加吸入麻醉药的浓度）BP然后又第一反应降低吸入麻醉药的浓度，而没有深入研究BP的根本原因手术开始，BP又。,其实BP的根本原因是过度通气和正压呼吸。过度通气不但血中的CO2，随着也减少endogenous catecholamine的分泌；更由于正压呼吸，导致胸内压，需要较高的静脉压才能维持正常的肺循环BP。因此，减少呼吸量，就可以解决BP
6、的问题了，也就是说通过“减少呼吸量降低静脉压和增加血中的CO2增加endogenous catecholamine的分泌”来实现。,气管插管后马上增加吸入麻醉（或增加吸入麻醉药的浓度），这时麻醉气体的浓度监测显示可能很高，但由于上述所说肺功能余气量、麻醉机回路空间、肺泡膜“屏障” 和气体的浓度监测采样位置等影响，浓度监测并实际浓度。所以这时通过降低吸入麻醉药的浓度来纠正低BP，是麻醉诱导的第二个错误。,5、施行完全闭锁循环麻醉时，应如何设定气化器（挥发罐）的刻度？ 气化器（挥发罐）刻度的设定，完全看回路关闭后所需要的气体流量和预定吸入浓度。 例：要维持1%Insoflurane，,Insofl
7、urane体内的摄取量=摄取分率（Fraction of Uptake）0.4吸入浓度（1%）肺泡通气量（3000ml/min）=12ml的Insoflurane vapor。 如果当时的气体流量300ml/min，则气化器（挥发罐）刻度的设定应该是12300=4%。 如果当时的气体流量1000ml/min，则气化器（挥发罐）刻度的设定应该是121000=1.2%。,三、施行完全闭锁循环麻醉时，麻醉机的要求： 1、麻醉机必须是密闭的、流量可关闭的和具备低流量的刻度。 2、呼吸器的bellow可以看到而且应该是上升的。在施行完全闭锁循环麻醉时，预定的呼吸器的bellow必须维持在某一水平，当be
8、llow上升时，可以通过减小流量或关闭流量实现呼吸器的bellow的稳定。,四、施行完全闭锁循环麻醉时需要的监测： 在施行全麻时需要ECG、BP、SPO2、T和EtCO2；施行完全闭锁循环麻醉最好能够有测定吸入和呼出的吸入麻醉药浓度的设备，虽然这不是必需的，但在学习做完全闭锁循环麻醉时最好有这些设备。,五、为什么（他）认为最小肺泡浓度（MAC）是完全错误的？ 在吸入麻醉药的临床应用上，最常用的医学名词是MAC。自从1965年MAC的理论发表以来，MAC很广泛的被应用，大家把MAC当作麻醉深度的指标，但（他）一直对这理论的正确性及其在临床应用上的正确度抱着很大的怀疑。MAC的定义里并不包含时间，拿MAC来代表脑中麻醉浓度是显而易见的大错。,假定把肺泡浓度与动脉血中浓度当作一样（实际两者之间有差异，Dr.Eger在1971年的论文也提到这一点）。因为脑的容积、麻醉药的脑组织/血液溶解系数、以及脑血流的关系，动脉血中麻醉浓度与脑内浓度要达到平衡就需要等至少15分钟以上的时间。在临床上我们大概不可能维持着同一呼出浓度15分钟以上，才决定是否达到了足够的麻醉深度。,
