抗菌药物临床运用

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1、抗菌药物的临床运用,上海中医药大学附属龙华医院呼吸内科 耿佩华,抗菌药物的分类,按作用机制分类繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、 糖肽类、 喹诺硐类 静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类 速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素慢效抑菌剂：磺胺类,按化学结构分类青霉素类 -内酰胺类 头孢菌素类其他-内酰胺类（如碳青霉烯类） 氨基糖甙类 大环内酯类 林可霉素类 糖肽类 喹诺酮类 四环素类 磺胺类 呋喃类 硝咪唑类 抗真菌药 抗结核药 其它：磷霉素、氯霉素,青霉素类,代表药物 天然青霉素：青霉素G（青钾、青钠）半合成青霉素：耐酶青霉素：氯唑西林、双氯西林耐酸青霉素：阿莫西林、哌拉西林氨苄西林 -内酰胺酶抑

2、制剂：阿莫西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦,适应症1.G球菌感染：溶血性链球菌、肺炎链球 菌、部分产酶菌等2.少数G感染：绿脓杆菌、变形杆菌等（哌 拉西林、替莫西林）,注意事项1.青霉素G不耐酸不能口服（易被胃酸破坏）2.青钾不能快速静脉滴注（疼痛、高钾）3.过敏反应居所有药物首位（皮疹、休克）给药前务必询问过敏史、做青霉素皮试皮试阴性仍有可能发生过敏反应4.临用临配，在碱性溶液中易失活,头孢菌素类,代表药物一代：头孢氨苄（先锋）头孢唑啉（先锋） 头孢拉定（先锋）二代：头孢呋辛（赛福欣）头孢孟多 头孢克洛（希克劳）三代：头孢曲松（罗氏芬）头孢噻肟 头孢哌酮（舒普深）头孢他定四代：头

3、孢吡肟（马斯平）头孢匹罗,*G+：四代一代二代三代 *G-：一代二代三代四代,适应症一代：G为主，特别是耐药金葡菌所致的 轻、中度呼吸道、尿路感染等二代：G/G-，大肠杆菌、克雷伯、枸橼酸杆 菌等引起的感染 三代：G- 所致的中、重度胆道、呼吸道感 染、尿路感染、脑膜炎、败血症等四代：用于对其他抗菌药物耐药的细菌（产酶 菌除外）引起的各系统严重感染或其 他抗菌药物治疗无效的严重感染,不良反应1.过敏（休克、皮疹）2.胃肠道反应、静脉炎3.肾毒性（一代、二代）4.凝血功能障碍5.双硫仑反应6.菌群失调,碳青霉烯类,代表药物亚胺培南（泰能）、美罗培南（美平）帕尼培南（克倍宁） 适应症1.多重耐药但

4、对本类药物敏感的革兰阴性杆菌 所致严重感染（绿脓、产ESBLs、AmpC酶)2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重 症患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中、重度感 染的经验治疗。,不良反应1.中枢毒性反应主要见于亚胺培南美罗培南、帕尼培南可用于中枢神经系统感染2.肾毒性主要见于亚胺培南克倍宁（倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性）3.过敏、胃肠道反应等,特点1.超广谱，覆盖G/G、厌氧菌/需氧菌等，嗜麦芽窄食单胞菌耐药2.对多数-内酰胺酶高度稳定 3.抗葡萄球菌、肠球菌等：首选帕尼培南抗绿脓杆菌、肠科杆菌等：首选美罗培南4.酶抑制剂：泰能（酶抑制剂西司他汀）美平,氨基糖甙类,代表药物庆大霉素、

5、链霉素、阿米卡星(奈替米星) 适应症革兰阴性杆菌感染：绿脓杆菌、大肠杆菌等少数革兰阳性菌感染：金葡菌、表葡菌等结核、非典型分支杆菌感染：人型结核杆菌、偶发分枝杆菌等,不良反应 听神经损害、肾脏损害、神经肌肉阻滞等本品口服不吸收，极易产生耐药性,氟喹诺酮类,代表药物一代：萘啶酸二代：吡哌酸三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星四代：加替沙星（奎泰）、莫西沙星（拜复乐）、吉米沙星呼吸喹诺酮：加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星*抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著增加，并保留了环丙沙星等3代喹诺酮类的抗G杆菌活性，且对呼吸道非典型病原体亦具良好活性的一类喹诺酮类药物,适应症抗菌谱广，对G、G、衣原体、厌氧菌等呼 吸

6、、泌尿道、皮肤软组织感染均有疗效 不良反应1.过敏（皮疹、静脉炎）2.影响胎儿、儿童的骨骼发育3.光敏感（洛美沙星） 4.横纹肌溶解、肌腱断裂（培氟沙星） 5.Q-T间期延长（格帕沙星 ）6.低血糖/高血糖反应（加替沙星）,大环内酯类,代表药物红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（抒罗康） 适应症革兰阳性菌、支原体、衣原体、军团菌等引起 的呼吸道、皮肤软组织、消化道及口腔等感染 不良反应肝损、胃肠道反应、静脉炎抗菌谱与青霉素相似，可作为青霉素过敏者的代替用药,林可霉素类,代表药物克林霉素、林可霉素（洁霉素） 适应症金葡菌、肺炎球菌等敏感的革兰阳性菌及厌氧 菌引起的呼吸道、骨、关节、皮肤织等感染 不良反应

7、胃肠道反应为主，偶见严重的伪膜性肠炎,糖肽类,代表药物万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）替考拉宁（他格适） 适应症耐药的革兰阳性菌特别是MRSA、MRSE、肠球菌所致的严重感染 不良反应耳、肾毒性，胃肠道反应细菌耐药性产生慢，国内未见明显耐药菌,磷霉素,1.抗菌谱广，对常见的葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属抗菌作用较强，对部分厌氧菌、绿脓 杆菌也有效 2.组织浓度高、分布好，可用于呼吸道、皮肤软 组织、脑膜炎等各种感染 3.不良反应少，肝肾功能不全者亦可安全使用 4.可与其它如-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素联 合运用,抗结核药,代表药物异烟肼 缩写 INH，H利福平 缩写 RFP，R吡嗪酰胺

8、缩写 PZA，Z乙胺丁醇 缩写 EMB，E复方制剂卫非特（异烟肼利福平吡嗪酰胺）卫非宁（异烟肼利福平）,药物剂量、用法及主要毒副反应,我国结核病标准化疗方案,*其中S代表链霉素 *数字代表治疗时间（月）,抗真菌药,社区获得性肺炎（CAP）,2005年社区获得性肺炎诊断和治疗指南建议治疗方案,医院获得性肺炎（HAP）,医院获得性肺炎建议治疗方案,抗菌药物的使用原则,一、明确用药指征、换药指征、停药指征,用药指征：细菌、真菌、支原体、衣原体等造成的感染非用药指征：病毒感染不明原因发热（肿瘤、风湿病）预防/局部用药（严加控制或尽量避免）换药指征：72小时后无明显疗效可考虑更换停药指征：一般宜用至血常

9、规、体温正常、症状消退 后7296小时,二、查明感染原，根据病原菌种类及药敏试验 结果选用抗菌药物,明确感染,细菌培养 药敏试验,目标治疗,培养阳性,培养阴性,未做细菌培养,经验用药,三、按照抗菌作用及其体内过程特点选择用药,1.适应症2.抗菌谱3.药动学(PK)和药效学(PD)4.不良反应5.相互作用,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌 活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度（Cmax）,抗菌作用与同细菌 接触时间密切相关 短PAE,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类 氟喹诺酮类,多数-内酰胺类 林可霉素类,碳青霉烯类 糖肽类 大环内

10、酯类,主要参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC,主要参数 TMIC和t1/2,主要参数 TMIC PAE，t1/2,四、治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 特点制订,1.生理状态（性别、年龄、妊娠、哺乳等）2.病理状态（肝、肾功能不全等）3.病原菌种类特点（G、G、耐药情况等）4.病情（药物、给药途径、剂量选择、疗程）,肾功能 正常值轻度 中度 重度GFR 90 6089 3059 30 (ml/min),肾功能减退,减量标准 2/31/2 1/21/5 1/51/10,*尽量选用经肝脏或肝、肾同时排泄、低毒的品种 *如有明确使用有肾毒性的抗生素指征需进行血药浓度监测,肾功能不全时

11、的用药原则,肾功能不全时药物的选用,肝功能不全时药物的选用,妊娠时药物的选用,五、联合用药的原则,1. 病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者 的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的严重或混合感 染。3. 长期用药，病原菌易产生耐药的感染。4. 加强抗菌作用、减少毒性反应。,细菌的基本结构,抗菌药物的作用机制,一、抑制细菌细胞壁合成二、损伤细菌细胞膜三、抑制细菌蛋白质合成四、抑制细菌核酸代谢五、抑制重要新陈代谢物的合成1.抑制叶酸合成2.抑制结核环脂酸合成,细菌的耐药机制,一、产生灭活酶（水解酶、钝化酶）二、细菌细胞壁通透性改变三、细胞内靶位结构的改变四、其他1.增加对药物具有拮抗作用低物的产量2.改变代谢途径或利用分路途径,抗菌药物使用的三大任务,总结：抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键所在。,谢 谢！,