早产儿喂养(1)

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1、早产儿胃肠营养建立 暨南大学附属第一医院,柳国胜,早产儿,出生时胎龄 37周的新生儿, 出生体重 1500 g 极低出生体重儿(VLBW) 1000 g 超低出生体重儿( ELBW) 在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点(早产儿管理指南）,胃肠道发育特点,早产儿胃肠道系统不成熟：解剖结构在胎龄25周发育成熟，胃 肠动力发育缓慢吸吮和吞咽：15周出现 34周协调 食管蠕动： 32周出现 食管下段压力低 胃食管返流 胃的排空： 慢 导致较多的胃残留 小肠动力: 小肠移行性运动复合波（MMC）31周 低幅 无规律34周足月清晰可辨的MMC 结

2、肠动力: 不成熟 功能性肠梗阻,胃肠道发育特点,壁细胞出现于第11周的胚胎 盐酸的分泌直到32周末才开始 小于32周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的，生后2448h 胃内的PH 大概是5.57.0，（而足月儿胃内的PH是 2.03.0） 早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌可成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线,胃肠道发育特点,胚胎第89周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质这两种物质胃蛋白酶原分泌后必须通过盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用胎龄24周已经可以检测到肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的25%，由此限制了蛋白质的消化,胃肠道发育特点,

3、早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄24周就已出现，且具有完整的功能 Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生,胃肠道发育特点,肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪的吸收早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，而乳糖酶的活性在生后24

4、40周迅速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生后10天、28天，乳糖酶的活性分别提高60%和100%,胃肠道发育特点,胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4周 89周时已经形成了肌层神经丛，23周后形成粘膜下神经丛，到胎龄1214周时直肠内神经丛发育完成 大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5-TH、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胎龄24周时已经能够检测到 胎龄25周时才能检测到胃肠运动的信号 肠内神经与效应器的联系到26周时完成 随后肠内神经细胞继续分化直至2岁时完成,早产儿对营养消化吸收的特点,蛋白质胎龄24周已具备对氨基酸等的主动转运能力 胃内对蛋白质分解起重要作用的

5、H+和小肠内起消化作用的蛋白酶、肠激酶等浓度与成人相比明显处于低水平 蛋白质的分解消化有一定的限度,早产儿对营养消化吸收的特点,脂肪 超未成熟儿的胰脂酶的活性低、胆酸的肠肝循环较差，使得对脂肪的消化和吸收不良 需要人乳和唾液中的胆盐刺激脂酶（BSSL）对脂肪酸分解和消化脂肪 唾液腺的脂酶在胎龄25周时已开始分泌，在没有胆酸帮助的情况下，可在胃酸的作用下活性化，起到消化脂肪的作用 实际上胎龄小于32周经口哺乳仍较困难，仍以母乳中的脂酶起主要作用,早产儿对营养消化吸收的特点,碳水化合物 在胎龄1012周小肠粘膜绒毛刷存在双糖分解酶，如麦芽糖、蔗糖酶、异麦芽糖酶等-葡萄糖苷酶的活性即已出现，在263

6、4周胎龄几乎达到成人值 乳糖酶、-葡萄糖苷酶的活性仅占成熟儿的30% 多糖体消化所必需的淀粉酶（amylase）在生后4个月内处于欠缺状态 人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到达小肠，尤其在初乳中含量较多，而且在早产母乳（preterm milk）中活性较高,早产儿的营养及代谢特征,能量代谢特征 极不成熟儿的糖原、脂肪储存量很少，能量的摄取能力极低，处于极其脆弱的状态 ELBW儿大约3040Kcal/(kg.d),不考虑生长发育所需，则50Kcal/(kg.d)的能量供应基本上能够满足需要 每日增加14g体重来推算，理伦上需要补充能量为70Kcal/(kg.d) 理论上每日所需能量为120Kca

7、l/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,糖代谢特征(极不成熟儿） 在需要葡萄糖点滴的情况下，用10%葡萄糖液，按6080ml/(kg.d)46mg/(kg.min)的静滴剂量，容易引起高血糖和糖尿的危险，高血糖会造成肝细胞对胰岛素的反应低下 建议使用5%葡萄糖液，出生后数日开始，糖耐量能力将逐渐增加，第23周对葡萄糖的耐力可达1214mg/(kg.min) 高血糖会造成糖尿性、高渗性利尿，从而造成颅内出血的危险，当出现高血糖时，除了减少含糖的补液外，还必需使用胰岛素,早产儿的营养及代谢特征,蛋白质代谢特征 糖供能不超过50Kcal/(kg.d)的情况下氨基酸液只作为能量被氧化分解消耗不补充氨

8、基酸，将会造成负氮平衡 宫内胎龄2436周时氮的积聚率可达320mg/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,脂肪代谢特征 ELBW儿的脂蛋白脂酶活性很低，细胞对脂肪的吸取力差 肉毒碱合成能力低下，积聚量少 ELBW儿的脂肪补充第一次不能超过1g/(kg.d)，渐渐增加至目标值 甘油三酯超过1.7mmol/L时，必须停止经静脉的补充 早期的经静脉补充脂肪过多有引起慢性肺疾病的风险 游离脂肪酸同血清白蛋白相结合会增加，故ELBW儿胆红素在171mol/L以上，清蛋白在30g/L的情况时，脂肪补充必须控制在1g/(kg.d) 有败血症的新生儿对脂肪的利用低下，脂肪的补充不应超过2 g/(kg.d),

9、早产儿的营养及代谢特征,胎儿24周后通过胎盘从母体获得钙、磷呈几何级数增长 34周胎龄时钙、磷分别可达到117mg/(kg.d)、174 mg/(kg.d) 血清钙通常在出生后一度降低，然后自然回升 生理性的甲状旁腺功能低下会造成一过性的高钙血症 当低钙血症时可给予1mmol/(kg.d)35mg/(kg.d)钙的补充，但是要预防由于补充钙而导致甲状旁腺功能被抑制,营养素的需求-液量,液量（第一天）,2007 Manual of Neonatal,营养素的需求-液量,液量第二天以后：根据评估结果给与 评估内容：体重尿量、尿比重心率、血压电解质 K Na Cl渗透压体征：粘膜干燥、皮肤弹性肺部罗

10、音体位水肿 、肝大 等,营养素的需求-液量,接受范围： 96200ml/kg.d推荐范围：150180ml/kg.d2010年欧洲胃肠病、肝病、营养学会推荐,营养素的需求-能量,体重增加1g 需要2.5kcal热量5060kcal 静息能量消耗 5060kcal/kg.d 体征增加1015g/kg.d推荐能量摄入： 130135kcal/kg.d 2010欧洲指南： 110135kcal/kg.d 维持早产儿线性生长，避免脂肪堆积,营养素的需求-蛋白质,蛋白质/能量：促进生长的最佳比值1：30 临床稳定的早产儿 （4版实用新生儿科学） 推荐蛋白质摄入量：3.5g/kg.d病情危重早产儿：0.5

11、g/kg.d 预防蛋白质分解2010欧洲指南推荐：在院 出院前(1000g) 4.04.5g/kg.d 3.54.5g/kg.d(10001800)3.54.0g/kg.d 3.24.1g/kg.d,营养素的需求-碳水化合物,维持脑能量需要 最低标准: 最低程度的糖原异生 11.5g/kg.d初始输注速度：48mg/kg.min 2010欧洲指南推荐： 10.5 12.0g/100kcal,营养素的需求-脂肪,能量需求、蛋白质、碳水化合物摄入和输送方法不同，脂肪来源的不同，差别较大2010欧洲指南推荐 4.8 6.8g/kg.d4.0 6.0g/100kcal,二、早产儿营养方式,（一）早产儿

12、肠内营养 （二）早产儿肠外营养 （三）肠内联合肠外营养,早产儿肠内营养,1.指征: 无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的新生儿。,乳类选择,母乳: 最理想的选择, 尤其对早产儿有益热量：0.67 kcal/mL,母乳的特点,营养: 蛋白质含量高, 利于早产儿快速生长的需求; 乳清蛋白比例高, 利于消化和加速胃排空; 脂肪含量较低，但中链脂肪酸含量较高，花生四烯酸及双碳六烯酸随生后日龄增长下降较慢，有利于吸收，而又能供给较多的多不饱和脂肪酸的需要； 乳糖量较低,适于其乳糖酶较低的生理状况，易于吸收; 钠钙磷较高,有利于快速生长对钙磷的需求及排出相对较多的细胞外液中的钠。 胃肠道: 与

13、配方奶喂养相比, 喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分, 包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白, 对小肠的成熟起一定作用。,母乳的特点,免疫: 早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA 和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染；母乳喂养亦可减少NEC 的发生, 可能与分泌型I gA 对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜有关。 神经发育: 早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如DHA)和牛磺酸, 促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。 心理: 直接哺乳能增进母子感情, 增强母性和母亲信心。以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。,用于母乳喂养的

14、早产儿, 强化母乳, 补充不足 添加时间为当极低出生体重儿耐受100 ml/ ( kg .d) 的母乳喂养之后,母乳强化剂,用于出生体重 1500 g 的早产儿和病情相对稳定者可于出生后12 h 内开始喂养 有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24 48 h,奶瓶喂养: 适用于胎龄 34 周的早产儿，具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳直接喂养的新生儿,管饲法: 适用于 32 周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能经奶瓶喂养者 鼻( 口) 胃管为首选的方法 经胃十二指( 空) 肠置管应用于胃食道反流严重者,不同出生体重儿管饲喂养的奶量与添加速度,

15、此表数据不适于直接经口哺乳的新生儿; 建议最终喂养量达到140 160 ml/ ( k g .d),微量喂养,早产儿尤其极( 超) 低出生体重儿的消化系统功能不成熟, 表现在胃肠动力差、胃肠激素水平低、消化酶含量少且活性低, 加上出生后处于应激状态和肠道微生态系统不能正常建立, 进一步影响了消化功能。 适应证:适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A) 应用方法:生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0.51.0 ml/kg(每天520mL/kg),510d内维持不变。(B),