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1、,脑出血的护理查房,脑出血,概 念,脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率每年6080/10万,约占全部脑卒中的20%30%急性期病死率为30%40%,病因和发病机制,长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性,纤维素样坏死,在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血,发病机制,病 理,70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3
2、)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现基底节区出血,常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲。 可出现双眼球同向凝视不能,优势半球受累可有失语。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现脑叶出血,约占5%10%,可有偏瘫、尿便障碍、失语、精神症状、视野缺损等。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬
3、春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现脑干出血,轻者可无意识障碍,表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫。重者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、 呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、呼吸 障碍、四肢瘫痪等。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血
4、(4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现小脑出血,轻者主要表现为小脑受损症状,如患侧共 济失调、眼震等,多无瘫痪。重者病情迅速进展,发病时或病后1224H内出现昏迷及脑干受压征象,双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现脑室出血,常有头痛、呕吐,严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、四肢瘫
5、痪、去脑强直发作、高热及生命体征不稳定等。,辅助检查,CT检查:诊断ICH首选检查,为高密度灶。MRI和MRA:对发现结构异常,明确脑出血的病因很有帮助。脑脊液:一般不进行,用于排除颅内感染和SAH。DSA:一般不需要,用于排除血管畸形、血管炎等。其他:血常规、血液生化、凝血功能、心电图等。,治 疗,病史汇报,基本信息:患者男性,66岁,汉族,已婚。于2015.1.13 15:00入院。 主诉: 突发右侧肢体无力伴言语不清1天(代诉) 诊断: 脑出血(出血量约30ml) 生命体征:T:36.1,P:78次/分,R:18次/分,BP: 170/90mmHg. 评分: 压疮风险13分,坠床/跌倒风
6、险45分,导管脱落 风险5分,自理能力评分10分。,病史汇报,患者12日晚7时吃饭时突发右侧肢体无力,当时未被发现。13日晨被发现躺倒在地,呼之不应,不能行走,病和中有头痛,无发热,无恶心呕吐等,小便失禁。,现病史,病情动态,1月13日:医嘱予病危,吸氧,心电监护,保留导尿。予脱水 降颅压、护胃、催醒、营养等支持对症治疗。 1月15日:体温37.7 ,医嘱加用抗生素、溴己新。便秘,加用乳果糖软化大便。 1月20日:复查CT,血液有所吸收,医嘱予停病危改病重。病程中多次有头痛、烦躁,予安定、氯硝安定镇静,予曲马多、双氯芬酸利多卡因止痛,尼莫地平防止脑血管痉挛。,病情动态(1月13日),病情动态(
7、1月20日),根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断,一、再出血与脑疝的危险:与脑出血量大,脑水肿有关; 二、头痛:与脑出血有关; 三、体温过高:与支气管炎、留置尿管等有关; 四、排便形态紊乱:与长期卧床及神经功能紊乱有关; 五、意识障碍:与脑出血所致神经功能损伤有关; 六、营养失调:低于机体需要量,与应用脱水剂及进食过少有关; 七、皮肤完整性受损的危险:与活动障碍及长期卧床有关;,根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断,八、沟通障碍:与脑出血所致运动性失语有关; 九、焦虑:与不适及担心疾病预后有关; 十、自理能力缺陷:与肌力下降、躯体活动障碍有关; 十一、知识缺乏:缺乏疾病、功能锻炼、用药等
8、相关知识; 十二、有受伤的危险:与肌力下降、留置尿管、意识不清有关; 十三、潜在并发症:消化性溃疡、电解质紊乱、肝肾功能损害:与应激反应及应用脱水剂有关;,一、再出血与脑疝的危险,1.绝对卧床休息,适当抬高床头,减少头部活动,减少不必要的搬动; 2.遵医嘱按时按量应用脱水剂; 3.遵医嘱应用厄贝沙坦控制血压,加强监测; 4.讲解疾病诱因,避免一切用力因素; 5.予心电监护,密切监测患者神志、生命体征的变化。评价:未发生再出血与脑疝。,二、头痛,1.遵医嘱及时应用曲马多、双氯芬酸利多卡因镇痛; 2.遵医嘱予尼莫地平防止因脑血管痉挛引起的头痛; 3.保持病区安静,避免不必要的刺激; 4.予心理护理
9、,稳定情绪。评价:仍有头痛现象,夜晚加剧。,三、体温过高,1.遵医嘱应用美洛西林-舒巴坦钠消炎,予溴己新化痰; 2.低热时予物理降温,嘱多饮水,减少盖被; 3.加强皮肤护理,及时更换污染的衣物、床单位; 4.加强会阴护理,防止泌尿系统感染; 5.减少探视,防止交叉感染。评价:体温在1月19日恢复正常。,四、排便形态紊乱,1.尿失禁予保留导尿,定时夹闭尿管,训练膀胱功能; 2.嘱进食富含膳食纤维的食物,利于排便;多喂水、蜂蜜等以软化大便; 3.遵医嘱予乳果糖15mlTID口服,观察有无腹泻等并发症; 4.顺时针按摩腹部。评价:1月23日排便一次,有所好转。,五、意识障碍,1.遵医嘱应用醒脑静帮助
10、催醒; 2.专人看护,保障病人安全; 3.保持环境安全安静,减少刺激;评价:1月19日神志转清。,六、营养失调,1.遵医嘱应用氨基酸,维生素等静脉补充营养; 2.指导病人进食高蛋白高维生素高营养饮食; 3.意识模糊时指导进食半流质饮食,适当抬当床头,防止误吸; 4.加强心理护理,促进食欲。评价:体温在1月19日神志转清,可正常进食,未再复查营养状况。,七、皮肤完整性受损的危险,1.建立翻身卡,Q2H翻身; 2.保持床单位干净、平整,防止皮肤受摩擦; 3.避免各种管道,心电电线等磨损皮肤; 4.使用完整的便器,避免拖、拉、拽; 5.温水擦浴,禁用刺激性洗涤用品; 6.加强营养,增加机体抵抗力 7.班班交接皮肤情况,皮肤动态评估。评价:未发生压疮。,八、沟通障碍,1.指导使用肢体语言表达感受; 2.利用口型及声音进行训练,从单音节开始逐步训练; 3.训练有关的发音肌肉,练习舌及口腔肌肉的协调运动; 4.指导进行书写训练,利用书写进行沟通。评价:现能简单发音,仍有沟通障碍。,