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1、国际风湿病学杂质（International Journal of Rheumatic Diseases）2015;18:685713特约编辑评论特约编辑评论 2015 亚太风湿病学会联盟和Wiley Publishing Asia Pty Ltd亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟（亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟（APLAR）RA 的治疗的治疗建议建议摘要摘要目的：目的：RA 是一种慢性炎症性疾病，全球受其影响的人口约占 1%。当前，有大量的指导原则和建议以支持 RA 的治疗；但是，使用这些指导原则的证据主要是基于白人受试者的研究项目，对亚太地区的 RA 患者可能并不相关。因此，在 2013 年，
2、APLAR 成立了一个指导委员会，以解决这一问题。材料和方法材料和方法: AGREE II 仪器和 ADAPTE 协作框架系统地用于鉴别、评价、综合与适应国际RA 指导原则在亚太地区的应用。结果结果:基于证据和专家意见，起草了 40 项 RA 的治疗建议，并在本报告中进行了介绍。结论结论:亚太风湿病学会 RA 治疗建议拟作为针对亚太地区 RA 最佳临床治疗的一个参照，集中关注所在国家存在的问题以保证这些患者基本保健的分配并改善其治疗结局。此外，本文件将作为亚太地区各个国家风湿病学学会的参照，用于制定各自国家的 RA 治疗指导原则。关键词：关键词：药物治疗，RA通讯作者: ChakSingLau
3、 教授，Division of Rheumatology and Clinical Immunology, Queen Mary Hospital, University of Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong. E-mail: cslauhku.hkAPLAR 的 RA 治疗建议国际风湿病疾病杂志 2015；18：:65-7132引言引言类风湿关节炎（RA）是一种病因不明的慢性炎症性自身免疫性疾病，全球受其影响的人口约占 1%。1-3该种疾病的主要特征为关节部位的炎症、疼痛、僵硬和进行性关节组织破坏，并最终导致受累个体的高发病率和死亡率。1-3 此外， RA 与
4、生产能力丧失、经济负担加重、抑郁增加、抑郁症有关，因此显著降低了健康相关的生活质量。4-6缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）成为了 RA 治疗的基础。这些药物具有改善疾病过程的能力，这主要是减少或逆转患者的临床症状和体征、残疾、生活质量的损害、工作能力丧失，以及关节破坏的进展等。7早期和积极应用 DMARDs 已经表明对于改变 RA 病程以及延缓或者停止 X-线影像学进展是有效的。DMARDs 一般分类为常规的DMARDs（cDMARDs），包括：化学合成药物例如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶和来氟米特等，以及生物 DMARDs（bDMARDs），包括：肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（阿达木单抗、赛妥
5、珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔单抗）；T 细胞共刺激抑制剂，阿巴西普；抗 B 细胞药物，利妥昔单抗；白细胞介素（IL）-6 受体（IL-6R）阻断单克隆抗体，托珠单抗；以及 IL-1 抑制剂，阿那白滞素。最近，托法替尼（一种 JAK 抑制剂）也已经表明具有改善 RA 病情的效应。亚太地区对亚太地区对 RA 治疗建议治疗建议的需求的需求作为用于绝大多数国际 RA 治疗指导原则当中的证据，其主要是来自基于白人受试者的临床研究项目，这些指导原与亚太地区国家的 RA 患者可能并不相关。研究数据表明，在亚太地区有确定的感染（例如，肺结核病（TB）、乙型和丙型肝炎病毒感染、E-B 病毒感染）8、9
6、和恶性肿瘤（例如，T 细胞和自然杀伤细胞淋巴瘤10，胃癌11）的发病率增加。因此，在 APLAR 的赞助下，一个指导委员会于 2013 年成立，以制定可解决亚太地区特定问题的 RA 治疗指导原则。然而，亚太地区内部存在着巨大的多样性，例如种族、社会经济结构和卫生资源等；这些特点不同于西方国家。此外，亚太地区各国在 RA 药物治疗的可及性与剂量方面存在巨大的差异。因此，很难制定适用于所有亚太地区国家的 RA 治疗建议。由于缺乏风湿病学专家，在该地区的 RA 患者也往往是由全科医师和联盟的医师进行治疗。因此，即使在同一国家，RA 治疗的方法还不够规范，而且存在巨大的差异。此外，由于来自亚太地区的数
7、据有限，尚不足以支持制定可能更适合该地区部分国家的循证建议。尽管如此，该指导委员会旨在制定尽可能以证据为基础的治疗建议，并且确定亚太地区 RA 的最佳治疗方法。APLAR 的 RA 治疗建议国际风湿病疾病杂志 2015；18：:65-7133此外，指导委员会还根据专家意见和共识制定治疗建议，以便资源有限的国家可以达到对其 RA 患者治疗的最低基本治疗标准。目标受众和内容目标受众和内容本建议的拟定目标受众包括风湿病学家和所有治疗 RA 的从业人员。重点聚焦于 RA的药理学治疗建议。本文件包括以下 RA 治疗领域的 40 项建议：RA 总体治疗策略；NSAIDs 的作用，包括环氧合酶-2（COX-
8、2）抑制剂；糖皮质激素的作用；常规DMARDs(cDMARDS)的作用和生物制剂（bDMARDs）的作用。对这些关键领域的特定关键问题进行了鉴别并据此制定了建议声明（表 1）。本文件不包括对于 RA 的诊断、患者转诊政策或者合并症治疗的建议。此外，由于未进行正式的成本-效益分析，所以在建议的讨论中未包括成本。表表 1：亚太地区关于：亚太地区关于 RA 治疗的关键问题治疗的关键问题A.总体 RA 治疗策略 i. 治疗的目标是什么？ ii. 指导治疗决策的临床，实验室和影像学特征和预后特征是什么？ iii. 总体治疗策略 1.与患者讨论如何开始治疗以及治疗的目标？ 2.如何根据临床、生化和 X-光
9、检查结果进行治疗调整？ a. 疗效标准是什么？监测频率应该是多少？ b. 确保 RA 患者治疗安全性必须的注意事项是什么？ 3.患者采用 DMARD 和非 DMARD 药物治疗时应该维持多长时间？ B.NSAIDs 包括 COX-2 抑制剂的作用 i. NSAIDs 和 COX-2 抑制剂的最佳剂量是什么？ ii.NSAIDs 和 COX-2 抑制剂的副作用是什么？ iii.相关的胃肠道和心血管风险是什么？ iv.存在合并症患者的不良事件是什么？ v. NSAIDs 具有改善疾病病情的作用吗？ C.cDMARDs 类药物的作用 i. 何时处方 cDMARDS？ ii.应该使用哪种 cDMARD
10、s? iii.在开始 cDMARD 治疗之前需要检查什么？ iv. cDMARDs 的最佳剂量是多少? v. 首选何种 cDMARD 联合用药? vi. 使用 cDMARDs 治疗时的注意事项是什么? vii. 如何监测接受 cDMARDs 治疗的患者以及评估的频率是多少？ viii. 如何确定 cDMARDs 治疗失败? ix. 当疾病得到缓解时，可以减少剂量或停用 cDMARDs 吗？ D.糖皮质激素类药物的作用 i. 在亚太地区与欧洲/美国医师关于糖皮质激素使用方面的意见有何不同? ii.何时处方糖皮质激素？ iii.糖皮质激素应如何给药？ iv.糖皮质激素的最佳给药方案是什么？APLA
11、R 的 RA 治疗建议国际风湿病疾病杂志 2015；18：:65-7134APLAR 的 RA 治疗建议国际风湿病疾病杂志 2015；18：:65-7135表表 1（续） v. 糖皮质激素治疗应该何时减量和停药？ vi.使用糖皮质激素治疗时，必要的注意事项是什么？ vii.应如何监测接受糖皮质激素治疗患者？ E.bDMARD 类药物的作用 i.何时处方 bDMARDs？ 1. cDMARDs 疗效不佳的定义是什么？ 2. 当处方 bDMARDs 时，应评估哪些预后因素？ ii.应该使用哪类药物？ 1. 需要讨论个别药物或分类吗？ 2. 开始和转换 bDMARDs 治疗的原则是什么？ iii.甲
12、氨蝶呤或其他 cDMARDs 应与 bDMARDs 联合使用吗？ iv.在处方 bDMARDs 之前应该实施何种检查？ v.不同 dDMARDs 的最佳给药策略是什么？ vi.bDMARDs 和非生物 DMARDs 联合治疗的治疗策略是什么？ vii. 处方 bDMARDs 时的注意事项是什么？ viii. 使用 bDMARDs 治疗应该如何监测以及评估的频率是什么？ ix.bDMARDs 主要和次要治疗失败的定义是什么？ x.当 RA 病情得到缓解时减少剂量或停用 bDMARDs 的治疗策略是什么？ xi. 在下列特定情况下 bDMARDs 的治疗策略是什么？ 1. 感染性并发症 a. 结核
13、 b. 肝炎 c. 其它 2. 自身免疫性疾病 3. 恶性肿瘤 4. 手术 5. 妊娠/哺乳期 6. 疫苗接种政策 F.在治疗 RA 中补充/未经证实疗法的作用是什么？ AP：亚太地区；bDMARD：生物 DMARD；cDMARD：传统 DMARD；COX-2inhibitors：环氧合酶 -2 抑制剂；DMARD：改善病情的抗风湿药；NSAID：非甾体抗炎药；RA：类风湿关节炎；TB：结 核。资助和利益冲突资助和利益冲突制定 APLAR AP 治疗建议的过程由 APLAR 提供资金支持，而且同时接受了来自以下医药公司的非限制性教育基金的支持：AbbVie, Janssen, Pfizer,
14、Roche 和 UCB。对于该指导委员会成员的相关信息披露，包括行业资助，咨询和商业利益，参见本文的结尾部分。目的目的主要目的在于制定一个可以作为亚太地区 RA 最佳治疗方法的参考文件，着眼于该区域的当地问题。此外，该文件还将为该地区的国家风湿病学协会制定各自国家 RA 指导原则提供参考。APLAR 的 RA 治疗建议国际风湿病疾病杂志 2015；18：:65-7136材料和方法材料和方法应用 ADAPTE 框架系统地进行鉴别、评价、综合与改编国际 RA 指导原则以使其适用于亚太地区。这一目标的实现是通过 ADAPTE 手册和工具包中规划的以下步骤得以实现，并帮助加快建议制定的进程。12，13
15、APLAR RA 建议指导委员会大会建议指导委员会大会邀请了来自亚太地区 12 个国家的 22 名 APLAR 成员代表, 以及一名 RA 患者组成了一个指导委员会，以制定此建议。APLAR 成员为风湿病学专家，他们已经参与了大量国际和其各自国家的 RA 研究项目和决策小组。该指导委员会的所有成员出席了此次会议，参与了讨论，并积极参与建议制定的各个阶段。无任何制药公司的代表参与建议任何一部分的制定。建议范围建议范围该指导委员会的成员提出了关于亚太地区 RA 治疗相关的关键问题。这些在面对面会议上提出的问题涉及了 RA 治疗的各个领域，如前所述（表 1）。检索标准检索标准入选的研究均为临床实践指
16、导原则和对于成年 RA 患者群建议的共识声明，并且在2000 年 1 月和 2013 年 12 月之间以英文发表。还入选了提供来自亚太地区证据以支持针对区域性 RA 治疗建议的研究。提供给该指导委员会成员的非英文文章, 可以考虑将其译成英文。如果不能解释关键问题，或者经由验证的指导原则质量评价工具认为方法学质量差的文章，将予以排除。14，15检索策略检索策略根据上述的入选-排除标准，在 Medline、EMBASE、Google Scholar 以及 SCOPUS 上进行系统检索。检索词条包括 RA，cDMARDs 和 bDAMRDs 的具体药物名称，NSAIDs，糖皮质激素，亚太地区，指导原则，共识声明和建议。所有检索结果由 2 名独立的成员进行了审核。在系统检索中所涉及的步骤如图 1 所示。APLAR 的 RA 治疗建议国际风湿病疾病杂志 2015；18：:65-7137图图 1. 关关于于 RA 药药理理学学治治疗疗的的国国际际指指导导原原则则和和建建议议的的系系统统评评价价步步骤骤。指导原则质量评价指导原则质量评价使用经过验证的问卷，即指导原则的评估，研究与评价工
