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1、抗生素的合理使用,一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题,抗菌药（antibacte-rials）：凡是抑制细菌生长繁殖或杀灭细菌的药物都可称之为抗生素或抗菌药。,1.临床医师的困惑和难题,医生面对着诸多危重感染患者 怎样才能合理应用抗菌药？,（1）用不用？ 指征不严“滥”：发热、上感、麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数”?,金葡菌青霉素G大肠埃希菌哌拉西林 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星“越新越好” ?,（2）用什么？ 概念不清“乱”：,（3）怎么用？ 用法不当“粗”,给药途径不当 给药剂量偏大
2、 给药疗程偏长“朝令夕改”,2.推动抗菌药物合理应用是系统工程,追本溯源 了解抗菌药的前世今生梳理分析 预测抗菌药的未来趋向把握现在 推动抗菌药的合理应用,二、抗菌药物的前世今生,1、抗菌药物发明前人类的悲惨命运2、抗菌药物的黄金时代3、微生物向人类发起新的挑战4、细菌耐药成为严重临床和社会问题5、感染性疾病成为ICU中的首位死因,人类PK微生物的战争形势严峻 你死我活,三、造成抗菌药物滥用现状,1.原因：管理层面养殖行业医生方面民众误区,2.结果：高速广泛耐药 耐药菌株蔓延选药压力加大继发感染上升不良反应增多医疗费用上涨卫生资源浪费,3.现实中的实例分析,误区1：抗生素=消炎药 一感冒就吃消
3、炎药,误区2：久病成医自己开药广谱抗生素优于窄谱抗生素,抗生素是家庭必备药，感冒、头痛、咳嗽都可用。认为服用只有好处没有坏处。而抗菌谱越广越好。,你做到了吗？,抗菌药物是处方药，必须凭医生处方购买,误区3：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,用最新的选最贵的,误区4：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,误区5：发烧就用抗生素,误区6：频繁更换抗生素（使用时间不当）,正常周期？ 更换时间？,误区7：一旦有效就停药,案例,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医
4、生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,案例,患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg静脉滴注 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体37.3，诊断为感冒。头孢呋辛
5、3.0gNS250ml，每日2次，静脉滴注 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者 女 48岁 诊断过敏性鼻炎阿奇霉素0.15g6片0.15g 2/日 口服 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者 男，72岁，诊断为脑梗塞。医嘱为预防感染给予：头孢哌酮舒巴坦4.0gNS250ml 1/日 静脉滴注 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者 女 33岁 因WBC过低（2.0109/L），故为预防感染给予： 头孢曲松2.0gNS100ml 1/日 静脉滴注问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者，女，48岁，诊断腱鞘炎克林霉素磷酸酯片0.
6、15g12片0.3g 3/日 口服 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者 男 15岁 因食用大量冷饮至腹痛腹泻，诊断为肠痉挛。左氧氟沙星胶囊0.1g12粒0.1g 2/日 口服 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,患者 男 23岁 诊断为急性化脓性扁桃体炎。氨曲南2.0gNS100ml 1/日 静脉滴注问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例,一位女性患者因颈椎
7、病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。 问题： 这样使用头孢拉啶是否正确？,3.抗生素耐药危机引起全球强烈关注,美国：1982年1992年传染性疾病死亡上升了40%，败血症者死亡上升了89%，1992年耐药性细菌感染死亡13300名。,美国：平均每个儿童一年间接受3次抗生素处方，其中50%抗生素是用于处理中耳炎等问题的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎等并不需要使用抗生素的感染治疗。医生每天的抗菌药物处方中有50%是不必要的。,法国：每年约有900万1000万人次罹患咽炎，其中90%的人在患病
8、期间服用抗生素，而只有约22.2%的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，医生常对鼻炎、支气管炎等多为病毒感染的疾病错用抗生素治疗。,2.我国抗菌药物使用量居全球之首,门诊感冒患者抗菌药使用率达75%城区患者占70% 农村患者占85-92% 住院患者抗菌药使用率达79%，远超过世界平均的30% 外科手术前后预防性抗菌药使用率95% 抗菌药物不合理使用率达90%，国外为50% 抗菌药用量是美国的600倍,抗生素联合使用城区感冒患者使用2种抗生素占51%使用中不正确占22%农村感冒患者使用 2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%只有约20%25%表现为增强作用约10%15%的表现为拮抗作
9、用,3.导致细菌耐药率增长惊人,肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐），耐头孢克洛30% ，耐大环内脂类75%（多为高水平耐药） 大肠埃氏菌耐环丙沙星60%，氧氟沙星50%（美国5%） 金葡菌耐甲氧西林80%,数据表明：,上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位 葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果 环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,造成抗生素不合理使用细菌耐药性,4.世界各国的强烈反应,WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略 美国发
10、出了“抗生素耐药危机”的警告 欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁” 世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用,5.我国政府控制细菌耐药的措施,2004年7月1日起，抗生素再次被明确规定为处方用药； 2004-8-19国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为”,2004-8-10、医院管理学会、中国药学会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则” 2006-12-15中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医生发出：“优化抗菌治疗”的倡议,2011年4月12日，卫生部医政司关于征求抗菌药物临床应用分级管理（征求意见稿）意见
11、的函 2011年4月15日，卫生部医政司关于征求抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）意见的函 2011年4月20日，抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）和抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）2012.4.24 卫生部长84号令抗菌药物临床应用管理办法,2012.4.24 卫生部长84号令,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 围术期抗菌药物预防用药率不超过30% 卫生部颁布了统一的限定日剂量（DDD）值； ,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活
12、动方案,2012年抗菌药物控制标准,七、合理使用抗生素势在必行,（一）基本抗生药物分类按照结构与作用机制分为下列几类：（1）-内酰胺类抗生素：各种青霉素（包括半合成青霉素）和头孢菌素均属此类。,（2）氨基糖苷类：如链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、依替咪星等 （3）四环素类：四环素、土霉素、强力霉素、米诺环素等。 （4）氯霉素类 （5）大环内脂类：如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。,（6）喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 （7）林可霉素：林可霉素、克林霉素 （8）球菌抗生素：如去甲万古霉素、磷霉素、替考拉宁、斯沃（利奈唑胺）等 （9）抗真菌抗生素：如两性霉素B、氟康唑、制霉菌素等,2.按药
13、代、药效特点分为两类：,(1)浓度依赖性抗生素代表药：氨基糖苷类、大环内酯类、喹 诺酮类、两性霉素B等。特点：药物的杀菌作用取决于峰浓度，浓度越高抗菌活性越强，而与作用时间关系不密切。,（2）时间依赖性抗生素：代表药：大多数-内酰胺类、克林霉素类。特点是抗菌活性与药物同细菌接触的时间密切相关。频繁的给药或连续静滴可以提高杀菌效果。,（3）介于时间、浓度之间的：代表药：四代头孢类、碳青霉烯、林可、万古建议投药方法：时间依赖性抗生素缩短给药间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。浓度依赖性提高血药峰浓度，延长给药间隔时间。,（二）抗菌药物合理应用原则,1.根据抗菌谱选择有效药物：青霉素对链球菌敏感应
14、首选。阿奇霉素对球菌及支原体。氧氟沙星对杆菌与支原体、军团菌。,2.依据药学特点决定给药策略：浓度依赖性：每日1-2次，维持12-24小时时间依赖性：3-4次，适当延长滴注时间，使有效血药浓度时间延长，增强抗菌效果。,3.避免引起病原菌的耐药性：选用敏感率较高的药物，加强用药目的性。避免频繁更换或中断，减少外用，难治感染、特殊感染联合用药，病程长更替使用。,（三）合理应用抗菌药物的标准,明确指征下选用适宜药物、适当剂量和疗程，达到杀灭致病微生物和控制感染的目的。 同时采用相应措施增加患者的免疫力和防止不良反应的发生，包括耐药菌产生。,（四）下列情形属于不合理使用,选用对病原体无效或疗效不强的药
15、物 剂量不足或过大 用于无细菌并发症的病毒感染 病原体产生耐药后仍继续使用 过早停药或感染已控制不及时停药,（五）预防抗生素的正确使用,无菌手术术前应用; 1次。麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后并伴发热 : WBC2x109 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清 器官移植前后应用免疫抑制剂过程中 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,（六）更换原则,一般为三天，无效可考虑更换 药敏不敏感但临床有效-使用 药敏敏感但临床无效-更换,八、不同抗生素使用建议,（一）-内酰胺类抗菌作用原理：抑制细菌细胞壁-粘肽的合成，故对繁殖期细菌作用强。对静止期细菌无作用。哺乳动物细胞没有细胞壁，故对人体无毒性。,1
16、.天然青霉素：青霉素G（钠盐、钾盐）,不耐酸、不耐酶、窄谱，临用前注射用水和生理盐水溶解，避免溶解后放置，以减少分解。避免与葡萄糖液配伍。过敏性休克的防治,2.半合成青霉素,主要药物有：（1）耐酸青霉素：青霉素V钾-窄谱，可口服。但不耐酶，与餐同服其吸收略高于空腹，用于链球菌、肺炎链球菌引起的呼吸道感染。也可用于心内膜炎和风湿热的预防。可与青霉素做序贯。,（2）耐酶青霉素：苯唑、氯唑西林 （3）广谱青霉素：氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄）耐酸可口服，但不耐酶，对G-作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌）。阿莫西林与棒酸做成复方制剂（安灭菌）耐酶。,（4）抗假单胞菌青霉素：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）阿洛西林。哌拉西林不耐酶，常与三唑巴坦合用。,3.头孢菌素类抗生素,（1）第一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。其中 头孢拉定：剂型多可口服可注射流感杆菌引起的中耳炎效果好。 头孢唑林（先锋五号）：除球菌外，对一些G-杆菌也有效。危及生命的严重感染（心内膜炎、败血症），手术预防感染皆有效。抑制杆菌作用较强。胆汁中浓度也高，也可用于胆道感染。骨及关节感染也可用。,
