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1、第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病女性生殖器官由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相 邻的脏 器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病。如损伤导致生殖器官与相 邻的泌 尿道、肠道有异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘。第一节女性盆底组织解剖及功能女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而 出。盆 底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆 底由外 层、中层和内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两 层坚韧 的
2、筋膜及一层薄肌肉组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉 是维持 盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是一 对宽厚 的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，每侧肛提肌由前向后外有耻尾肌、 髂尾肌医学教育网搜集整理 和坐尾肌三部分组成。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面，又 称盆筋 膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，向上与 盆腔脏 器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。第二节盆底功能障碍性疾病盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其
3、互相作用和支持以维 持盆腔 器官的正常位置。盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)，又称盆底缺陷(pelvic floor defects)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports)，是各种病因导致的盆底 支持薄 弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。一、子宫脱垂子宫脱垂(uterine prolapse)是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平 以下， 甚至子宫全部脱出阴道口以外。【病因】1分娩损伤分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，特 别 是第二产程延长和助产手术分
4、娩所导致的损伤。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，导致未复旧的子宫有不同程度下移。常伴发阴道前后壁膨出。2子宫支持组织疏松薄弱见于：绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化而薄弱； 营 养不良引起支持子宫的组织薄弱；盆底组织先天发育不良，偶可见无分娩史者发生子宫 脱垂。在上述病因基础上，有慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动等造成长期腹内压增加，可 加重或 加快发生子宫脱垂。【临床表现】1症状轻症患者一般无不适。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，盆腔充血，患者有不 同 程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。重症子 宫脱垂 患者常伴有排便排尿困
5、难、便秘，遗尿、有的患者存在残余尿和压力性尿失禁，易并发尿 路感 染。外阴肿物脱出后经卧床休息，有的能自行回缩，有的患者经手也不能还纳。暴露在外 的宫颈 长期与衣裤摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂很 少影响 月经，轻症子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。2体征不能还纳的子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大并 延 长。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移(图 251)与尿道开口形成正三角区。【临床分度】据我国在 1981 年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查 时以 患者平卧用力向下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为 3 度(图 25
6、2)。工度轻型：宫颈外 l：I 距处女膜缘1cm。其他少见的尿瘘均归类为极复杂尿瘘。【临床表现】1漏尿为主要症状，尿液不能控制的自阴道流出。根据瘘孔的位置，患者可表现为持 续 漏尿、体位性漏尿、压力性尿失禁。或膀胱充盈性漏尿等，如较高位的膀胱瘘孔患者在站 立时无 漏尿，而平卧时则漏尿不止。瘘孑 L 极小者在膀胱充盈时方漏尿。一侧输尿管阴道瘘由于 健侧输尿 管的尿液进入膀胱，因此在漏尿同时仍有自主排尿。漏尿发生的时间也因病因不同而有区 别，坏 死型尿瘘多在产后及手术后 3-7 15 开始漏尿。手术直接损伤者术后即开始漏尿。放射损 伤所致 漏尿发生时间晚且常合并粪瘘。2局部刺激、组织炎症增生及感染
7、和尿液刺激和浸渍，可引起外阴部痒和烧灼痛，外 阴呈 湿疹、丘疹样皮炎改变，继发感染后疼痛明显，影响 15 常生活。如为一侧输尿管下段断裂 而致阴 道漏尿，由于尿液刺激阴道一侧顶端，周围组织引起增生，盆腔检查可触及局部增厚。3尿路感染合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。4闭经约 l5的尿瘘患者闭经或月经失调，可能与精神创伤有关。5复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘，特别是有性生活者，膀胱被用作性交器官，会导致膀 胱慢 性炎症，炎症向上蔓延至输尿管或肾脏，可有腰痛、肾区叩痛。【诊断】尿瘘诊断不困难。应仔细询问病史、手术史、漏尿发生时间和漏尿表现。仔 细行妇 科检查，大瘘孔极易发现，小瘘孑 L
8、 则通过触摸瘘孔边缘的疤痕组织也可明确诊断，阴道 检查可以 发现瘘孔位置。如患者系盆腔手术后，检查未发现瘘孔，仅见尿液自阴道穹隆一侧流出， 多为输 尿管阴道瘘。检查暴露不满意时，患者可取膝胸卧位，用单叶拉钩将阴道后壁上提，可查 见位于 耻骨后或较高位置的瘘孔。较难确诊时，行下列辅助检查：1亚甲蓝试验可明确瘘孔位置和辨认较小的瘘孔。将 100200m1 亚甲蓝稀释液注入 膀 胱，若蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道瘘，自宫颈口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫 瘘，阴 道内为清亮尿液则为输尿管阴道瘘。2靛胭脂试验(indigo carmine test)静脉推注靛胭脂 5ml，510 分钟见蓝色液体自
9、阴道 顶端流出者为输尿管阴道瘘。3膀胱镜、输尿管镜检查 了解膀胱容积、粘膜情况，有无炎症、结石、憩室，明确 瘘孔 的位置、大小、数目及瘘孔和膀胱三角的关系等。由膀胱向输尿管插入输尿管导管或行输 尿管镜 检查，可以明确输尿管受阻的部位。4静脉肾盂造影静脉注入 76泛影葡胺 20ral，分别于注射后 5、15、30、45 分钟摄 片， 根据肾盂、输尿管及膀胱显影情况，了解肾脏功能、输尿管通畅情况，用于输尿管阴道瘘、 结核 性尿瘘及先天性输尿管异常的诊断。5 。肾图 能了解肾功能和输尿管功能情况。【治疗】 手术修补为主要治疗方法。非手术治疗仅限于分娩或手术后 l 周内发生的 膀胱阴道 瘘和输尿管小瘘
10、孔，留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，24 周有愈合可 能。 年老体弱不能耐受手术者，可使用尿收集器。手术治疗要注意时问的选择。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。其他原因所致尿瘘应 等 36 个月，待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常再行手术。瘘修补失败后至少应等待 3 个 月后再 次手术。手术首选经阴道手术，不能经阴道手术或复杂尿瘘者，应选择经腹或经腹一阴道 联合手 术。手术成功与否不仅取决于手术，术前准备及术后护理是保证手术成功的重要环节。术前要排 除尿路感染，治疗外阴皮炎。闭经和绝经患者术前口服雌激素一周，以促进阴道上皮增生， 有利 于伤口愈合。术前一日应用抗生素预防感染。术后留
11、置尿管 l014 日，保持导尿管引流通 畅。 放置输尿管导管者，术后留置至少一个月。绝经患者术后继续服用雌激素一个月。术后 3 个月禁 止性生活，再次妊娠者原则上行剖宫产结束分娩。【预防 l 绝大多数尿瘘可以预防，产伤所致尿瘘的预防更重要。提高产科质量是预防 产科因 素所致尿瘘的关键。疑有损伤者，留置导尿管 l0 日，保证膀胱空虚，有利于膀胱受压部位 血液 循环恢复，预防尿瘘发生。妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手 术困难 时，术前经膀胱镜放入输尿管导管，使术中易于辨认。即使是容易进行的全子宫切除术， 术中也 须明确解剖关系后再行手术操作。术中发现输尿管或膀胱损伤，须及时修
12、补。使用子宫托 须日放 夜取。宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大。二、粪 瘘粪瘘(fecal fistula)是指肠道与生殖道之间的异常通道。最常见的粪瘘是直肠阴道瘘。【病因】1产伤与尿瘘相同，可因胎头在阴道内停滞过久，直肠受压坏死而形成粪瘘。难产手 术 操作、手术损伤导致度会阴撕裂，修补后直肠未愈合及会阴撕裂后缝线穿直肠粘膜未发 现也可384 妇产科学 导致直肠阴道瘘。2先天畸形为非损伤性直肠阴道瘘，发育畸形出现先天直肠阴道瘘，常合并肛门闭锁。3盆腔手术损伤行根治性子宫切除或左半结肠和直肠手术时，可直接损伤或使用吻合 器 不当等原因均可导致直肠阴道瘘，此种瘘孔
13、位置一般在阴道穹隆处。4其他长期安放子宫托不取、生殖器恶性肿瘤晚期浸润或放疗，均可导致粪瘘。【临床表现】 阴道内排出粪便为主要症状。瘘孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀 便时呈持 续外流。瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从 阴道 流出。【诊断】 根据病史、症状及妇科检查不难做出诊断。阴道检查时大的粪瘘显而易见， 小的粪 瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织，用食指行直肠指诊，可以触及瘘孔，如瘘孑 L 极小， 用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。阴道穹隆处小的瘘 孔、小 肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊。【治疗】手术修补为主要治
14、疗方法。手术损伤术中应立即修补。先天性粪瘘应在患者 15 岁 左右月经来潮后再行手术，过早手术容易造成阴道狭窄。压迫坏死性粪瘘，应等待 36 个 月后 再行手术修补。高位巨大直肠阴道瘘合并尿瘘者、前次手术失败阴道疤痕严重者，应先行 暂时性 乙状结肠造瘘，一个月后再行修补手术。术前 3 日严格肠道准备：少渣饮食 2 日，术前流 质饮食 1 Et，同时口服肠道抗生素 3 日以抑制肠道细菌。手术前晚及手术当日晨行清洁灌肠。术后 5 日内控制饮食及不排便，禁食 12 日后改少渣饮食，同时 l：1 服肠蠕动抑制 药物。保 持会阴清洁。第 5 日起，口服药物软化大便，逐渐使患者恢复正常排便。【预防】 原则上与尿瘘的预防相同。分娩时注意保护会阴，防止会阴度裂伤发生。 会阴缝 合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿透直肠粘膜，应立即拆除重缝。 (朱兰)
