急诊重危病人的麻醉与治疗

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1、急诊重危病人的麻醉与治疗自治区人民医院麻醉科 吴玉莲 一急诊重危病人分类 1. 创伤性疾病:车祸、刀伤、枪伤、坠落伤、跌伤等引起的复合伤，肝脾破裂、肾破裂、 骨盆骨折、心脏穿透伤 2. 感染性疾病：出血坏死性胰腺炎、胆源性胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、弥漫性腹 膜炎 二 重症病人的病情估计 1采集病史：创伤疾病的原因、进食时间、输液种类、感染程度、既往史、服药史、体格 检查 2呼吸情况的判断：有无呼吸困难、呼吸困难的原因 3失血量的判断 （1）与创伤部位有关：一块干纱布 20ML 血（2）根据症状和体症判断： 失血量大于 30%血压下降 尿量减少 大于 50%血压很低 （三）急诊手术麻醉处理 1

2、术前用药：镇静、镇痛 （小儿不用） 2麻醉方法的选择 3局麻和区域性麻醉：硬膜外用于休克轻的 4全麻：用于休克重合并 ARDS、中毒性脑病、严重复合伤、头颅、躯干损伤。全麻要防 误吸、诱导前用胃管。 （1）静脉诱导：咪唑安定、芬太尼、异丙酚、潘可罗宁、维库溴胺 （2）麻醉维持：芬太尼、吸入麻醉药、肌松药、乙咪脂 （3）术后拔管时机：血流动力学不稳定、神志不清、颅内压高压、病情不稳、胸外伤、呼 吸功能不全、带管回病房 四 重症病人术中监测 脉搏是最基本观测末稍循环观察、动脉血压测定、氧饱和度 五 创伤性休克的围麻期治疗 1循环容量维持 1）乳酸格林液：休克早期 30-40 分钟内输 1-2 升严

3、重 15 分钟内输 2 升。 2）人工胶体。 3）全血和红细胞：保持血氧携带能力、晶体液体速扩容和电解质平衡、无过敏原。胶体液：全血 处理原则： 1 在内出血情况下抗休克同时立即手术止血、预防心跳骤停 大量胶体晶体输入。 2 改善组织氧代谢改善组织氧代谢成为休克治疗基本目标。 文章转自:东北医生,原文地址:http:/ 严重创伤休克病人应该如何补液严重创伤休克病人来势很凶又未及血源，这时往往输注大量晶体及胶体液结过又往往引起 明显水肿。如何按排输液才有能兼顾抢救及恢复请高人指教 . 补液休克是机体受到强烈有害刺激后，因有效循环血量锐减，组织灌流不足等，致全身细胞缺 血缺氧，进而代谢障碍、器官功

4、能损害，所出现危急综合征。创伤性休克由有效循环血量急剧下降，微循环障碍、组织灌流不足，全身细胞急性缺血缺氧引起，心、肺、肾功能衰 竭是造成死亡的三大原因。补夜本身就是抢救，也是兼顾抢救。你所说的抢救是指什么，是手术？补液主要是平衡盐液，补液量可以根据中心静脉压（CVP）来判断，在大量补液的同时要 注意尿量，尿量是判断肾灌流量最简单而可靠的指标。如果补液量达 2000ml 以上，尿量 比较少时，可以考虑应用升压药物（多巴胺、阿拉明等） 。大量快速补液最大的问题是预防 肺水肿。总之失血性休克，应有有效止血（手术等）措施的情况下，进行全理的抗休克治疗 扩容。扩容首选平衡盐液，并配用全血、右旋糖酐等。

5、 . 支持上面的说法，同时这方面的书也不少，教科书上就有 文章转自:东北医生,原文地址:http:/ 创伤病人救治中的容量复苏急性失血导致失血性休克在急性创伤中甚为常见。健康成年人的血液总量为 4500ml(约 70- 80mlkg)左右，失血 30(1350m1)就可能危及生命。创伤患者死亡的主要原因是出血， 严重失血后短时间内得不到积极救治，大多数患者将死亡。及时扩充血浆容量，恢复有效 循环血容量是容量复苏的首要任务。 第一节 急性失血所致的病理生理变化 一、脏器血流的变化 血容量急剧下降，首先刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，神经中枢及自主神经受到 上述神经冲动刺激即可导致各种激素的释

6、出，血中 5-HT、肾上腺皮质激素及垂体激素迅速 明显增多，引起强烈的选择性小动脉收缩以维持静脉压和动脉压，外周阻力明显增高，血 液重新分配以保证重要生命脏器的血流灌注。 二、肾血流量和肾小球滤过率的变化 血压呈中度下降时，肾血流量和肾小球滤过率由于微动脉的反向性松驰仍保持正常；血压 降至 8Kpa 以下时，由于失代偿而肾血管阻力增高，肾血流量及肾小球滤过率下降，同时 由于抗利尿激素及肾素-血管加压素-醛固酮活性的作用导致钠和水的潴留明显增多。 三、机体的代偿情况 急性失血早期或失血量为正常血容量的 20以下时，组织液体可从组织间隙进入血管内以 补充血容量的不足。失血量超过总血容量的 25以上

7、时，体内的细胞外液总量就无法弥补 因失血所丢失的液量，这不仅由于细胞内离子浓度十分高而妨碍了液体从细胞内进入间质 间隙，而且也反映了细胞膜的通透性直接受损伤，同时细胞内外的转运功能及能量供应均 受到干扰或损伤。 当失血量超过机体所能代偿的程度时，机体呈现恶性循环反应。持久的小动脉收缩必然有 碍氧的释出以及营养物质的供应，从而导致缺血性损害，甚至器官功能不全。 第二节 创伤休克早期液体复苏原则 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。 但近年来，随着对创伤失血性休克病理生理过程的深入了解，人们对于液体复苏的时机和 标准也有了新的认识。其要点是把严重创伤休克

8、病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生 理特点采取不同的复苏原则与方案。 第一阶段：为活动性出血期，从受伤至手术止血约 8 小时。此期的主要病理生理特点是急 性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例 2.5：1，不主张用高渗溶 液(因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组 织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏(是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组 织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)。如病人大量出血，血色素很低， 可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖 液。 第二阶段：为强制性血管外

9、液体扣押期，历时大约 1-3 天。此期的主要病理生理特点是全 身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原 则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同样，此期也 不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进 入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关 键是补充有效循环血量。 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则 是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。 综上所述，对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的

10、休克病人，不主张快速给予大量的 液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需 要，在手术彻底处理后再进行大量复苏，此即延迟复苏的概念。 第三节 容量复苏要解决的三个问题 一、恢复有效循环血容量 复苏的液体分为晶体和胶体溶液两大类。晶体溶液有等渗和高渗溶液，胶体溶液有人工和 天然之分。 等渗溶液相当于细胞外液，是在抢救低容量性休克病人时常用的基本溶液。换句话说，恢 复有效循环血容量是以维持细胞外液为主要目的。常用的等渗溶液用 0.9氯化钠溶液，乳 酸复方氯化钠溶液等。 目前使用的高渗溶液主要是 7.5氯化钠溶液，它的优点是适合于急诊抢救，有扩充血浆容 量，增加回

11、心血量，升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和利尿等作用。维持时间 约 2 小时左右。虽然价格便宜，使用方便，但一次不能大量使用，用量 4mlkg 为宜。 天然胶体溶液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等。现在输血的机会越来越少，因为它 是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。对输入血液和血液制品，最 大的问题是传染疾病和免疫功能抑制。传染疾病主要有肝炎、梅毒、AIDS 疾病等，以肝 炎为多见。免疫功能抑制只是对器官移植有利，对癌肿扩散和控制感染不利。血液中的各 种成份的功能不相同，应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。所谓认为输血可增加 营养，增强身体抵抗力的观点是极不科学的

12、。在失血性休克时输血只能起补充红细胞、部 分凝血因子和血浆蛋白的作用。新鲜冰冻血浆含凝血因子 I、II、V、VII、IX、X、XI、XII。冷沉淀含有因子、纤维蛋白和纤维结合蛋白。 人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、尿联明胶或琥珀明胶等，这类溶液依据分子量大 小可分为中或低分子量溶液。用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量。实践中证明是很有效的方法。 二、维持血液携带氧的功能 晶体溶液和人工胶体溶液都缺乏携氧的功能。由于扩充容量、降低血液粘度、血液稀释后 改善微循环，可改善对组织供氧。但是红细胞比积不能低于 0.2，达此下线应补充红细胞或 其它可以携氧的溶液，如氟

13、碳、无基质血红蛋白、人造红细胞、交联血红蛋白和遗传工程 人体血红蛋白等。全氟碳乳剂是一种具有携氧功能的人造血，并用于伤员救治，未发现并 发症。然而，这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就限制了 其大量使用。有人提出小剂量氟碳溶液与晶体容量扩充剂合用可能十分有用。但由于制备 技术及储存还存在一些问题，院前应用还受到一定限制。 无基质血红蛋白(SFHS)是通过直接溶解来携氧的物质。人 SFHS 是用过期的血液制备的。 由于该溶液去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，纯化和稳定的 SFHS 已用于实验动物。有人已把一种聚合的 SFHS 用于镰刀形红细胞贫血的病

14、人，结果显 示病人各项病征得以改善，无副作用。另一种具有稳定性的 SFHS，即双阿司匹林交联血 红蛋白(DCLHb)，用于复苏鼠致死性失血模型，结果证实 DCLHb 在恢复血液动力学作用 方面与全血相同，优于乳酸林格液。该液可能成为重要的辅助性复苏液。 由于在血浆中的无基质血红蛋白已除去了含 2，3-DPG 的细胞膜，在 P50 较低时，血红蛋 白携带的氧不易被解离，因此人们设法制成了人造红细胞，也即用合成膜代替红细胞膜， 目的是保留 2，3-DPG。人造红细胞无毒，如能成功地用于人体，它将是一种有效的院前 复苏液。 交联血红蛋白的目的是使血红蛋白分子被交联成多血红蛋白聚体，使之有较长的循环时

15、间。 此外，利用磷酸吡多醛可替代 2，3-DPG 以增加氧的释放能力。交联血红蛋白对凝血影响 不大，不激活补体和血小板。目前对异种交联血红蛋白的抗原性还需进一步研究。 遗传工程人体血红蛋白是近几年通过遗传工程方法制成的人工血红蛋白。大肠杆菌很容易 生成功能性人体血红蛋白，但在临床应用前还需作大量的工作。 三、维持正常止血功能 晶体溶液、人工胶体溶液都不含有血小板和凝血因子，天然胶体中库存全血的血小板和凝 血因子也大都破坏。中等度(300m1)以下失血的治疗，临床上输血输液不存在问题，但严重 失血(3000m1)时的救治，大量输入不含凝血因子和血小板的溶液，会发生凝血功能障碍。 因此，创伤急救时

16、输血、输液应同时考虑扩充血容量，携氧和止血功能三个方面，避免顾 此失彼的问题。 第四节 创伤后合理进行输血输液 严重创伤，尤其是严重多发伤，约半数以上的患者合并中度或重度创伤性、失血性休克， 其特点是有严重的创伤及微循环淤滞，使有效循环血量的减少大大超过失血量，使得血容 量的补充往往要达到失血量的三倍。 一、晶胶比例 目前较一致的观点为输全血只能补充失血量，而不能补充功能性细胞外液，微循环将不能 改善，因而无法迅速改善细胞的灌流；再者严重创伤以青壮年居多，其内环境稳定能力较 强，没有必要靠输注全血来复苏，且可减少大量输注库血引起的并发症(循环超负荷、凝血 功能障碍、枸橼酸中毒等)。严重休克时主张采用晶体液和胶体液以及适当输注全血及血液