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1、临床细菌检验标本的采集、运送、保存和注意事项,主要内容,临床微生物检验的特点 标本采集方法及注意事项 血液和骨髓采集方法 简易微生物检验流程 室内质控简述,抗生素耐药的最新动态,在亚洲有60%的人过量使用抗生素,而美国和加拿大过量使用抗生素的比例只有30%和15% 据扬子晚报报道:中国每年有10多万人死于抗生素滥用.有几十万人出现不良反应. WHO的最新资料显示:中国国内住院病人的抗生素使用率高达80%,住院病人抗菌药物的费用占总费用的50%(国外一般在15-30%).,抗生素耐药的最新动态,北京协和医院的统计资料认为，在治疗性用药上，不合理用药占3040%；在预防性用药上，不合理用药比例更高
2、，达到4050%以上。 中国一年药物费用达数百亿.国内目前使用量和销售量列在前15位的药品中,有10种是抗菌药物； 上海市统计一年各种药物费用40个亿，其中11个亿是抗生素药物；,三甲评审要求：使用抗生素前必须做相关细菌培养,临床微生物检验的特点,高风险性（如抗酸阳性的呼吸道标本） 高干扰性（标本采集、运送、病人用药情况及体质等） 高技术性（病原菌的选择、鉴定及药敏分析） 高经验性（了解药理知识及常识）,正确的微生物学检验 始自正确的标本采取,微生物无处不在，无孔不入， 我们彼此永不分离,结果无意义,规范化采集,不符合要求,提供重要临床感染信息,处理失当造成 污染,误导临床,标本,注意事项,所
3、有标本的采集、运送和处理均应在无菌操作，防止污染的原则下认真进行 已采集原始标本都应置于防漏、密封的容器中运送，含有明显区分各部门文字标志,基本原则,早期采集：如使用抗菌素以前 无菌采集：避免杂菌或定值菌污染 正确采集：确定标本采集时间、部位和种类而使用相应采集方法留取样本 无菌送检：置于无菌容器（不能接触抑制细菌生长物质）立即送检，烈性传染病的材料需专人护送,标本收集部位,非无菌部位 无菌部位眼 血液耳 脊髓液呼吸道 胸膜液肠胃道 腹膜液泌尿道 关节液皮肤毛发,标本采集,上呼吸道感染标本 下呼吸道感染标本 尿路感染标本 无菌腔体感染标本 脓及创伤感染标本 生殖道感染标本 消化道感染标本,上呼
4、吸道感染（鼻咽拭子）标本,咽拭子-用无菌棉拭子直接擦拭咽后壁、扁 头体、假膜边缘处或口腔内溃疡表面， 鼻拭子-用无菌棉拭子采集鼻孔内约2.5cm处鼻粘膜。 置于无菌试管内 密封、标示、送检,注意事项,直接采集不用漱口 一律用专用的咽拭子培养管,下呼吸道感染（痰液）标本,自然咳痰法 咽拭采集法 支气管采集法 气管腹壶部留痰法,自然咳痰法,凉开水漱口3次后 用力咳出深部痰 直接吐入无菌痰培养盒内 尽量在要吐出痰液时打开痰盒盖 密封、标示、及时送检,咽拭采集法,主要针对气管切开等不能自然咳痰的病人 尽量诱导病人咳嗽 用无菌棉拭子在气管开口处采集所咳出痰液 尽量避免触及气管边缘，防止定值菌污染 密封、
5、标示、及时送检,支气管采集法（纤支镜痰）,用带毛刷的管子伸入支气管内壁，采集标本后送检 收到标本后，在生物安全柜内，用棉签沾取适量生理盐水，反复涂抹收集毛刷上标本后接种三格板 不能污染毛刷,注意事项,漱口而不是刷牙 深咳而不是口水 直接盛入痰盒而不需要任何中转（特殊病人，如气管插管等须临床医生取样） 痰盒密封，贴好标签 及时送检，2小时以内最佳,尿路感染标本,自然排尿 导尿 膀胱穿刺留尿,自然排尿,清洗外阴 清洁的（晨起第一次尿）的中段尿5-10ml 直接留入无菌培养盒内 密封、标示、及时送检,导尿,取下尿袋 用空针把管内滞留的尿液抽掉 更换空针抽取膀胱内尿液 直接置于无菌培养盒内 密封、标示
6、、及时送检,膀胱穿刺留尿,特殊情况下，由临床医生在无菌术下，经膀胱穿刺留取尿液标本 置于无菌培养盒内 密封、标示、及时送检,注意事项,清洗外阴而不是消毒 清洁中段尿而不是随机尿液 导尿袋内尿液绝不能收，（如尿标本很浑浊，可联系临床医生，问病人是否插有导尿管？标本是怎样留置的？），没有任何意义 尿培养是半定量检查，只能取10ul标本接种，尽量避免反复涂抹增菌,无菌腔体（穿刺液）标本,穿刺液包括：胸、腹水、心包液、关节液等密封无菌腔体内液体 无菌穿刺术下抽取约2一3ml 盛于含有血液增菌肉汤（抗凝胨水）的无菌试管中 密封、标示、立即送检。 若标本浑浊请同时接种双格板一起孵育,注意事项,密封腔体而非
7、所有腔体内液体 2-3ml而不是多多益善 （培养液和标本之比约为1:1） 禁止用空针运送，一律潜回,脑脊液标本,无菌抽取2-5ml 盛入（无菌穿刺包内）无菌试管中 密封、标示、送检 若是只做培养，直接接种三格板，孵育 墨汁染色+涂片+培养：先培养后墨汁染色+涂片,新型隐球菌墨汁负染色 左图：低倍镜；右图：高倍镜,注意事项,无菌试管而非抗凝胨水，不需要增菌 脑脊液所有细菌学检查都用无菌试管送检 及时检查（2h内） （新型隐球菌荚膜只存在于新鲜标本内，脑膜炎奈瑟菌易死亡）,脓及创伤感染标本留取,开放性感染脓液及分泌物封闭性脓肿,开放性感染脓液及分泌物,应首先用无菌生理盐水清洗病灶的杂菌 用无菌棉拭
8、子采取病灶深部的脓液及分泌物 置于咽拭子培养管内，标示，送检。,封闭性脓肿,局部清洗消毒后，用无菌注射器抽取脓液置于抗凝冻水内送检， 也可在切开排脓时，以无菌棉拭子采取， 也可以将沾有脓汁的最内层敷料放人无菌平皿中送检,生殖道分泌物标本采集,外阴糜烂、溃疡标本: 用无菌盐水和手术刀清除溃疡面, 暴露出溃疡基底,渗出物积聚较明显时 用无菌棉拭子采集, 置于无菌容器中尽快送检;,宫颈标本 用无菌盐水湿润窥阴镜暴露宫颈 清除阴道和宫颈分必物，弃之 轻压宫颈使分必物流出用无菌棉拭子采集,或用拭子插入宫颈管12cm，转动并停1030s再取出,置无菌容器中尽快送检; 阴道标本：先清除阴道表面的分泌物，弃之
9、 然后在后穹窿或阴道上端采集粘膜分泌物。,尿道及尿道口标本 生理盐水清洗局部后 将一次性男性拭子插入尿道口1-2cm，停留10余秒，轻轻旋转采集标本，置无菌容器中尽快送检 前列腺液 由临床医生通过前列腺按摩获取,置无菌容器中尽快送检。,注意事项,无菌棉拭子咽拭子培养管内棉拭子 先清洗消毒，排除定值菌群污染 若标本外观浑浊，请同时接种双格板，一起孵育 禁止空针运送，一律潜回,消化道感染（粪便）标本,自然排便法 肛拭子法,自然排便,粪便标本采集 应挑取有脓血、粘液部分的粪便23g 液状粪便取絮状物1-2ml 盛于灭菌的红色广口瓶中 密封、标示、及时送检,肛拭子,在无法获得粪便时 可用棉拭子沾取无菌
10、生理盐水， 将棉拭子插入肛门45cm深处(小儿23cm)， 轻轻转动一周擦取直肠表面的粘液后取出， 盛入无菌试管或保存液中送检,注意事项,接种标本时-务必描述标本外观 对疑似霍乱患者，先涂片观察鱼群穿梭样运动，再将肛拭子置于碱性胨水增菌4小时后接种MAC和TCBS。并逐级汇报。,血液感染标本采集,进行血培养的指征 血液标本的采集 采集时机，采集方法，采集间隔时机 导管相关性血行感染标本采集,相似规模医院的血培养数, 国内多数三甲综合医院210 瓶/天 复旦大学中山医院2050瓶/天 香港玛丽医院200瓶/天 台湾大学医院300瓶/天 我院约37瓶/天,目前培养标本送检状况,血培养 ： 我院 5
11、 瓶/天 1 台血培养仪 香港玛利医院 200瓶/天 8台血培养仪 台湾台大医院 500瓶/天 13台血培养仪 痰培养： 我院 11份/天 香港玛利医院 300份/天,香港和内地医院送检标本差距的原因,1.病人除支付住院费外,药物和检查费政府埋单 2.医疗行为规范,医生不做培养,不能给病人开抗生素,菌血症、败血症,菌血症：来自机体部位污染细菌，诸如粘膜的细菌进 入血液，可能经历亚临床结果，继而出现临床的菌血症。 败血症：包括菌血症，意指带有临床迹象和症状，如发热、寒战和心动过速。出现败血性休克或和伴有器官或全身器官衰竭，20%40%病死率。,菌血症患者多数为间歇性，病原菌是周期性出现在血液中，
12、随之无细菌时期。不管临床症状经历的严重程度，但患者血液中德病原菌浓度水平相当低，据此要求临床多次多点采集血液标本进行培养，但24h内不超过3次，可提高阳性检出率,细菌和真菌可通个多个部位进入血液 血管 (19%), 生殖泌尿道(17%), 呼吸道 (12%), 肠道和腹膜 (5%), 皮肤 (5%), 胆道 (4%), 腹内脓肿 (3%), 其他已知和 (8%) 和未知部位 (27%).,进行血培养的指征,符合以下任何一条，均可抽血进行血培养： 当患者发热（38）或低体温（36）时； 或外周血白细胞计数超过10109/L（特别是存在核左移时）； 或绝对粒细胞减少（成熟中性粒细胞计数少于1109
13、/L）； 或合并有明显感染症状体征、伴有感染病灶存在时。 对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,采血时机,细菌入血后约1小时发生寒战 故应尽可能在患者寒战或发热前，患者使用抗生素治疗之前 因为超过峰值后，病原菌会逐渐被机体免疫系统清除，检出率会随之降低,细菌量,体温,时间,上升幅度,采血方法,常使用12碘酊或碘伏进行皮肤消毒1.52分钟至碘伏变干后，方可进行外周静脉穿刺取血。 成人患者采集510ml血液，儿童患者抽血15ml注入双相血培养瓶和（或）厌氧血培养瓶， 从不同部位采集血培养23份，2份以上血培养获得相同病原菌检测的结果可以排除污染的可能。防止皮肤寄生菌或
14、环境微生物污染,骨髓培养无菌抽取2-3ml骨髓直接注入血培养瓶，所有操作步骤与血培养标本一致。,儿童血培养, 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病人，因此建议只采用需氧瓶。厌氧培养只考虑针对特殊的高危群体 皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。新生儿采用碘类复合物可能导致亚临床甲状腺功能减低症。大于2个月的儿童建议用洗必泰。2月以下的婴儿建议仅采用75%异丙醇。采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。 儿童的采血量不能超过其总血容量的1%,采血间隔时间,对于怀疑有败血症的患者应尽早随时进行血培养。 怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者，应立即采集2或3份
15、血培养；因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除。 不明病因的发热，如隐性脓肿，伤寒和波浪热，先采集2或3份血培养，2448h后估计体温升高之前（通常在下午）再立即采集2份以上。 对急性心内膜炎患者，在12h内采集3份血培养，如果24h后阴性，再采集3份以上的血培养。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天，每天采集2份,采血部位和套数,CLSI规范： 每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶 卫生部要求： 血培养送检至少为双套双瓶 双套-两部位采血，左右两侧手臂（可排除污染） 单侧表皮葡萄球菌多数为污染 双瓶-需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率） 兼性厌氧
16、菌在厌氧瓶内能生长,导管相关性血行感染（CRBSI）,不拔除导管： 通过导管和外周静脉取血，同时进行血培养，若导管采血的阳性时间早于外周静脉血培养阳性的时间2小时，可诊断为CRBSI。 拔除导管： 无菌操作准确截取5cm导管头，立即放入血平板白色盖子里（没有琼脂的一面），迅速盖上平板，贴上标签送检.,注意事项,消毒剂作用时间要足够，并待其自然风干。 整个过程必须严格无菌操作，不能消毒后挤压静脉，除非带有无菌手套 将血注入血培养瓶(不能打开瓶塞)后，立即盖上白色顶盖子，然后颠倒混匀再贴上标签，方可送检。 不同部位采集而不是同点采集多份标本 并不是只有高烧达38度时才可采集PICC培养需进行菌落计数，故接种时只滚动5圈。,
