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1、,脂肪栓塞综合症,授课内容,1,脂肪栓塞综合症的定义 病因及其发病机理 脂肪栓塞综合征的临床表现 脂肪栓塞综合征的诊断标准 治疗与预防,2,脂肪栓塞综合症 FES,3,概念定义,病因机理,临床表现,诊断标准,治疗预防,3,概念定义,脂肪栓塞综合症 FES,4,4,脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和皮肤黏膜出血点、进行性低氧血症为特征的综合征。,脂肪栓塞综合症 FES,5,5,病因机理,脂肪栓塞综合症 FES,6,6,病因 FES常发生于骨创伤及骨手术病人（展FES总病例90%以上），但也继发于机
2、体及其他脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%）,有关病因如下。,创伤性因素,脂肪栓塞综合症 FES,7,7,非创伤性因素,1、骨折,3、烧伤及脂肪 肝挤压伤,2、骨手术,8,8,创伤性因素,创伤性因素,骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0.5%-2%，在多发性骨折或骨盆骨折中为5%-10%。但在儿童中发病率较低，原因在于骨髓成分不同，儿童鬼祟油酸酯含量少，软脂酸酯及硬脂酸酯含量多。另外，儿童骨髓腔内造血组织相对占优势，而脂肪组织较少。,9,9,创伤性因素,骨手术：骨关节矫形手术，如髓内钉手术，全髋置换术，膝关节置换术均可导致髓腔内压的改变及髓内血管的破坏。
3、有资料表明全髋置换术后，FES发病率大约为0.1%，单侧膝关节置换术为1.8%-7%，而双侧膝关节置换术为12%-29%。尤其是全膝关节置换术中止血带的释放，与FES有很大关系。,10,10,创伤性因素,烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤患者，皮下脂肪可经损伤的血管进入血液。脂肪肝挤压伤时，游离的脂滴可经破裂的小静脉进入血液。,11,11,急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环,心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，高原病、镰形红细胞病、输血、体外循环、骨髓炎等,骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管,脂肪吸引，批下脂肪进入损伤的血管,非创伤性
4、因素,12,12,临床表现,脂肪栓塞综合症 FES,13,13,典型脂肪栓塞综合征 多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。,不完全型或部分脂肪栓塞综合征 有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。,爆发型脂肪栓塞综合征 一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,临床分型,14,14,皮肤黏膜出血点 常在伤后24-48小时内出现，在病人两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔黏膜等处,血液系统 血红蛋白急剧
5、下降，12小时内下降40-50g/L,肺部症状 以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2,心血管系统表现 心率常在100-120次/分，血压尚正常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支传导阻滞,无头部外伤的神经症状意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷,临床表现,15,15,肺部表现,16,肺部表现 发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。,神经系统表现,17,神经系统表现
6、发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫痪等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,瘀点,18,瘀点 发生在大约50-60%的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜及口腔黏膜等处出现。 引起瘀点的因素包括：血液瘀滞、凝血因子和血小板的减少、FFA损伤毛细血管壁导致内皮损伤等。,临床表现,19,one,two,three,four,胸部X线片 “
7、暴风雪样”改变,脑部出血点 标本切片,脑部出血点 CT显示,胸部CT “暴风雪样”改变,诊断标准,脂肪栓塞综合症 FES,20,20,临床诊断标准,21,主要标准3项,次要标准2项,参考标准7项,现行FES的诊断标准是沿用1974年Gurd的标准。,有上述主要标准项目或主要标准项，而次要标准或参考标准项以上者，临床诊断即可成立。无主要标准，只有次要标准项及参考标准项以上者，为可疑诊断。,Gurd诊断标准,18,三项主要标准 点状出血：伤后2 3天在 颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出血点。 呼吸系统症状，肺片显示“暴风雪”样改变。 无脑外伤的脑症状。,Gurd诊断标准,18,两项次要标准 动脉血
8、氧分压低下：低于60mmHg以下有诊断意义。 血红蛋白g/L,Gurd诊断标准,18,七项参考标准 脉搏：120次/分以上； 发热：体温在38 以上； 血小板减少/L; 尿脂肪滴阳性； 血沉快：70mm/h以上有诊断意义； 血清脂肪醇上升； 血游离脂肪滴阳性。,Schunfeld诊断标准,1,1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综合征，分别以下列项目打分：,皮肤粘膜出血 分 肺部弥慢性渗出 分 低氧血症9.3Kpa或: 分 肺部症状： 分 发热 38 ： 分 心率快120次/分： 分 呼吸快30/分 分,结合临床，总分大于5分可诊断FES,影像学检查,26
9、,颅脑CT扫描或磁共振,胸部X线片,高分辨胸部CT,影像学检查,27,胸部X线 有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。早期可以正常，而后1-3天内逐渐出现肺间质改变及飞跑渗出，典型表现为两肺中下肺野多发斑点状实变影，似“暴风雪”样改变。若无并发症，肺部阴影约1周后即可消失。,影像学检查,28,高分辨胸部CT 轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴影，小叶间隔增厚，局限性斑片状影，结节状影等，平均半月恢复正常。,影像学检查,29,颅脑CT扫描或磁共振 早期不能显示FES颅内病变，但有助于排除颅脑外伤。核磁是目前诊断FES最敏感的影像检查，能准确显示脑损伤的严重程度，在FES神经系统症状出现4小时后能显
10、示深层白质，基地神经节，脑干，小脑弥漫性高信号改变。对于合并严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描显示有进行性脑水肿。磁共振可提示颅脑损伤部位。,实验室检查,30,实验室检查 血常规：血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（50%的病人），因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。 尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。 低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高。,实验室检查,30,实验室检查 动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸
11、血症。长骨骨折的患者，低氧血症是FES最早的体征之一。 脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量（含脂肪颗粒的巨噬细胞比例5%）则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法。,治疗措施,脂肪栓塞综合症 FES,32,32,治疗措施,28,治疗措施 FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括
12、：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。,治疗措施,33,一、早期有效制动患肢 如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。,治疗措施,34,二、呼吸功能支持 主要治疗措施。对于FES的高危患者，应通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼吸功能进行早期、连续性监测。应鼻导管或面罩给氧，使PO2维持在70mmhg以上。若PO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，应给予气管插管和机械通气。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正
13、通气/血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。,治疗措施,35,三、高压氧治疗 在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。,治疗措施,36,四、激素治疗 肾上腺皮质激素的使用是得到肯定的，能降低血浆FFA水平，对抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化学性”炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿和脑水
14、肿，缓解脂肪栓塞的严重程度，提高PO2。可用甲基强的松龙每天80160mg或每天1g冲击，连用35天。,治疗措施,37,五、支持疗法 重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪酸与之结合。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。六、脱水剂应用 限制液体输入；给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。,治疗措施,38,七、其 他 药 物 治 疗 尼莫地平:扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。 低分子右旋糖苷:扩容改善微循环。 肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。 氨茶碱:解
15、除呼吸道平滑肌痉挛。 抗生素:预防感染。 降解血脂药物的应用。,治疗措施,39,八、其他治疗措施 防止休克，疼痛治疗。早期适当止痛能减少对创伤的拟交感神经反应，有助于降低血游离脂肪酸水平。,监测,28,体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕FES的发生。 呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头13天。,监测,41,意识状况监测：进行GCS评分监测，非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起注意 。 出血点：眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。 肺部摄片：及时查胸片，尤其在出现肺部症状时。 循环动力学监测：中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测手段。,
