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1、肺癌的影像学诊断,邓宝忠 辽宁省中医院医学影像诊断中心,肺癌的定义：,肺癌是发生于多种上皮组织 的恶性肿瘤，分为原发和继发。,原发肺癌的分型：,原发的按生长部位又分为中 央型、周围型及细支气管肺泡癌。,按原发肺癌的原发部位分型：,中央型肺癌原发于主支气管（三级支气管以 内），以肺门区形成肿块，伴支气管阻塞为特征。 周围型肺癌原发于小支气管（三级支气管以 外），以肺实质内形成肿块、结节，呈实质性、 浸润性生长。 细支气管肺泡癌原发于呼吸性细支气管及肺 泡上皮，以单发结节、多发结节及渗出性病变方 式生长。,中央型肺癌,中央型肺癌 原发于 主支气管（ 三级支气管 以内），在 肺门区形成 肿块。,病理
2、,中央型肺癌系起自三级支气管以内 的肺癌。病理组织分型发生于支气管的 肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺 癌少见。,病理,按生长类型分为： 1.管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。 2.管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。 3.管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。,临床表现,1、咳嗽：以刺激性干咳多见。 2、血痰：多为血丝痰，间断性，也可咯血。 3、胸痛：一般较轻。 4、发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒 素吸收所致。,临床表现,5、转移症状： 转移部位不
3、同，临床症状也不同， 如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒 张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音 嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐 等颅内高压症状等。,X线表现：,癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。 癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。,X线表现：,癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。 癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌出现典型横“S”征。,右中央 型肺癌伴右 肺上叶肺不 张横“S” 征象。,右上叶肺不张横“S”征象,右肺中叶肺不张：,左肺以斜裂为界分上叶和下叶,左上叶肺
4、不张时 表现为左上叶肺收缩和下叶代偿性肺气肿,不张的上 叶向前、向上和向内移位，下叶背段可达肺尖区。,左侧全肺不张： 显示左肺 野完全不透亮 呈毛玻璃样改 变，左侧胸廓 内陷，左侧主 支气管截断， 为管内癌肿阻 塞所致。,各个大叶性肺不张示意图,X线表现：,癌组织主要向支气管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠 规则。右侧者可示肺门角消失。,右肺中央型肺癌显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。 病理：腺癌,X线表现：,支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。,左侧中央型肺癌-支气管体层片、显示左主支气管壁增厚、管腔变窄（黑箭头）。,X线表现
5、：,支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。,支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄， 支气管阻断及杯口样充盈缺损（黑箭头）。,CT表现：,肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。 肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。,肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性肺炎。,右肺门肿块影边缘不规则，其间见钙化影。,CT表现：,肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并 肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S” 状或反“S”状边缘。,肿块与不张肺相连，形成反“S”状边缘。,中央型肺癌伴右肺下叶肺不张体积缩小 、密度增高并向脊肋部贴近。,右肺中央型 肺
6、癌伴右肺上叶 不张，右肺上叶 体积变小、密度 增高的帆影征。,右肺下叶次全不张其内见通气支气管（箭头）。,CT表现：,中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。,增强显示肿块略有强化，密度不均，强化程度明 显低于邻近的左肺动脉。术后病理为低分化鳞癌。,肿瘤形成较大左肺门肿块，增强后明 显血管强化而肿块不完全强化。,左肺门肿块、纵隔淋巴结肿大，增强后明显。,纵隔淋巴结肿大，增强后明显的对比。,纵隔淋巴结肿大的标准： 文献上大多数认为15mm为肿 大，临床一般把超过12mm 定为淋巴 结肿大标准。
7、 （正常时淋巴结CT扫描片上不显示！）,纵隔内多数淋巴结肿大。,MRI检查：,MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似 ，在某些方面 优于CT。但有些方面又不如CT。 如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于 CT，在发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。 在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影 干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带 入磁场。 因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用 MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。,MRI检查只适用如下几种情：,1、临床上确诊为肺癌，需进一步了解 肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心 脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手 术
8、切除可能性者； 2、疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者； 3、了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤 维化的情况。,MRI表现：,受累支气管呈鼠尾状狭窄，甚至完全闭塞。 正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。 肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。 肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。,MRI表现：,肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。 当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位
9、显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于CT。 MRI检查易于发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于15cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。,右肺中央型肺癌MRI横断面T1加权显示 右肺门肿块呈等信号。,MRI冠状面T1加权显示隆突下肿大淋巴结显示清。,鉴别诊断,中央型肺癌形成较大肺门肿块，合并肺不张、阻塞性肺炎或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。但当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。,周围型肺癌,周围型肺癌解剖
10、图及X线平片显是肺内肿块。,病理,周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。,临床表现,可有咳嗽、咯痰带血丝表现。,X线表现：,癌瘤早期、瘤体较小，可呈小片状密度增高影，密度不均匀，边缘不清，易误诊。 癌瘤早期，瘤体较小，亦可呈小结节状。此阶段难以确认。若随访结节进行性增大有可能识别。,X线表现：,瘤体直径达12cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。 瘤体直径大于3cm者则呈边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，呈分叶状。分叶征虽非肺癌独有，但仍不失为有价值之征象。,右肺周围型 肺癌胸片显示右 肺中上野一个边 缘清楚之肿块， 密度均匀，无钙 化，分
11、叶状。,左肺周围型 肺癌，胸片显示 左肺中野一肿块 阴影，外边缘与 侧胸壁相连接。 （手术证实）,X线表现：,瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，以腺癌多见。 空洞以偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿。,X线表现：,周围型肺癌晚期可发生肺门、纵隔淋巴结转移及膈神经受累等。 双原发肺癌少见。同时发生的双原发者更为少见。可以同型，亦可不同型。,CT表现：,1、孤立性结节及肿块： 周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。,肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘 分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。,右肺周围型肺癌-CT平扫
12、肺窗显示肿块周边有不规则分叶状改变，与侧胸壁胸膜相连。,周围型肺癌，肺窗显示肿块明显呈分叶状、周边毛刺状改变。,肺透明化软件处理显示肺内肿瘤,周围型肺癌三维制作显示分叶肿块及周边毛刺状改变。,周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块,周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块,周围型肺癌三维显示分叶状肿块改变。,CT表现：,2、形态欠规则： 由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。 肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶。,肺内结节内小泡征 。,肿瘤边缘呈分叶状。,肺内肿瘤边缘呈分叶状。,CT表现：,3、边缘欠光滑： 主要表现
13、为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的。,CT表现：,4、“肺血管集束征” 周围型肺癌有丰富的供血滋养血管，常见有一支、数支血管与肿块相连。,肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”。,肿块近心侧见与肿块相连的“肺血管集束征”,肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”,CT表现：,5、胸膜凹陷征： 表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。,连接肿块外 缘与胸膜间的线 状影，其胸膜端 呈小的三角形， 为胸膜凹陷征。,连接肿块外缘与胸膜间的线状影。,CT表现：,6、肿块密度及增强： 平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀 的软
14、组织密度，CT值3050Hu之间，增 强后大多数明显强化，CT值差30Hu。 肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结 节阴影向腔内凸出。,周围型肺 癌，纵隔窗显 示软组织密度 肿块。 CT值37.29Hu,周围型肺癌（手术证实） 显示肿块与胸壁呈锐角相 接。显示肿瘤供血管入口。,肿块内有厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。,肿块内有厚壁空洞，空洞内 壁结节状向腔内凸出。,周围型肺癌X线模式图,分叶状、 棘状突起、 凹脐征、 短毛刺、 小泡征、 癌性空洞、 胸膜凹陷征等。,MRI表现：,MRI检查对肺内小结节的显示不及CT，仅能发现直径约1.0cm以上的结节。 较大周围型肺癌常呈分叶状肿块，T1加权像为
15、中等信号，强度等于或略高于肌肉，而在T2加权和质子密度像上，信号强度增加，且内部信号常不均匀。 较大肿瘤中心常有坏死、液化，其T1和T2值均延长。,MRI表现：,对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，MRI检查不及CT。由于叶间裂、肺段确定困难，故MRI对于肿块的定位诊断也不如CT。 肺门和纵隔淋巴结转移时，MRI检查易于发现肺门、纵隔淋巴结增大。 当肿瘤侵犯胸壁时，尽管MRI检查对肋骨破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号不同而易于发现胸壁受侵。,左周围型肺癌MRI横断面T1加权肿块呈等信号。,左肺周围型肺 癌MRI冠状面T1加 权示左上肺后方软 组织肿块，
16、其信号 均匀，高于肌肉组 织。,左肺下叶肺癌T1加权肿块等信号， T2加权肿块略高信号。,右肺上叶肺癌T1加权肿块等信号， T2加权肿块略高信号。,鉴别诊断 需与结核瘤、炎性假瘤、肺错构瘤、寄生虫病、肺隔离症等进行鉴别。,胸片示左锁骨下 直径3.5x5.1cm团块影 ，为一层完整的包膜 所环绕，上端包膜有 粘连的现象，周围有 卫星病灶。,左上肺结核瘤,胸片示右 下肺野肿块影 ，密度均匀， 轮廓清楚光滑。,右肺炎性假瘤,肺窗显示右肺上叶见 4.0x3.0cm卵圆形肿块阴影 ，其边缘模糊、呈锯齿状。,炎性假瘤,同一病例纵隔窗显示肿块中心呈低密度，其CT值14.1Hu ，周边呈软组织密度，没有壁结节。,爆米花征是肺错构瘤的 特征性表现，但不多见而且 不是肺错构瘤所独有。,局部点片示右下 肺有一团块阴影，中 间密度较高，边缘淡 而模糊，痰内找到肺 吸虫卵。,肺吸虫病,CT示左下叶后基底段团块状影，密度较均匀，边 界清楚。团块灶有不均匀强化，中心有不规则低密度 区，并可见一线状强化血管影自主动脉前壁伸至病灶。,
