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1、实用新型专利分案请求书实用新型专利分案请求书（3）实用新型名称（1）（4）发明人姓名（2）地址（5）申请人姓名或名称 电话 地址国籍或总部所 经常居所或营业所在地国家名称 所在地国家名称代表姓名 （6）专利代理机构名称 地址代理人姓名 登记号（7）原专利申请实用新型名称申请号 申请日（8）分案申请费 元，已通过 邮局 银行 专利局收款处缴纳（9）申请文件清单1.请求书 份 每份 页2.说明书 份 每份 页3.权利要求书 份 每份 页4.说明书附图 幅 每幅 页5.说明书摘要 份 每份 页（10）附加文件清单代理人委托书要求优先权声明优先权证明材料（11）上述以外的发明人（12）上述以外的申请人
2、（13）申请人或代理人签章年 月 日附：第一，根据专利法实施细则的规定，申请人主动要求分案或应审查员要求分案的，应使用本表提出。同时应当按规定提交分案后的说明书（必要时，应包括说明书附图）权利要求书和说明书摘要等申请文件，并对原申请作相应修改。第二，申请文件一式 2 份（正副本各 1 份） ，允许使用复印件，但申请人或代理人 签章不得复印。第三，填写本表必须使用中文，外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。第四，表中的“”供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“”号。第五，本表第（1） 、 （2）两栏由专利局填写。第六，本表第（3）栏“实用新型名称”应简短明确
3、，体现该实用新型的类别。各文件中的实用新型名称应一致。第七，申请人是单位的，应使用单位全称。申请人是单位又未委托代理人的，应在该单位指定一名代表作为联系人，填在第（5）栏“代表姓名”后面；两个以上单位共同申请的，应协商推选出一个单位作为所有申请人的代表，并在该单位指定一名代表联系人，分别填在第（5）栏“姓名或名称”及“代表姓名”后面。申请人委托代理人的，第（5）栏“代表姓名”不必填写。第八，有多个发明人、申请人时，在本表第（4） 、（5）栏中只填写一个，其余的分别填在第（11） 、 （12）栏中，本表第（13）栏应由第（5）或第（6）栏中的申请人或代理人签字或盖章。第九，本表第（6）栏中代理人登记号指代理人在中国专利局的登记号。未向专利局登记的人不具有代理人资格。代理机构指定代理人时，不得超过 2 人。第十，通讯地址应详细、准确、符合惯例，以能迅速投递为准。第十一，本表各栏填写不下时，可另附与本表同样大小和质量相当的白纸续写，续写时，应注明所续栏编号。
